医疗住院收费票据
业务流水号： 住院时间： 姓
项
医院类型：非营利性医院病历号：3958 2015年2月2号到2015年2月11日 性
项
3958
住院天数：9
名
目
闫寿禄
额（元）
医保类型
项 目
居民
金额（元） 项
社会保障号码
目 金额（元） 项 目 金额（元）
床位费 手术费 中成药费
117
诊察费 护理费
退费金额：531.78
其他医保支付100.59 个人支付金额：568.81 收款人（签章）： 年 月 日
12
36 31.5
检查费 卫生材料费 一般诊疗费 ￥2,278.79 补缴金额：
449 26.7
化验费 西药费 387
治疗费 中草药费 其他费 付款方式 现金
366.5 807.09 36
22
药事服务费
合计(大写)贰仟贰佰柒拾捌元柒角玖分整 预缴金额：1000 医保统筹支付1709.98 个人账户支付： 收款单位（章）: