业务流水号： 住院时间： 姓名：
收费项目 金额
山东省医疗住院收费票据（修）
年月
医疗机构类 型：
日至
性别：
医保类别：
个人支付金 额
收费项目
(发票人 员类别/
病历号： 年 月日
金 个人支付金
额
额
住院天 数 社： 会保 障 收号 费项 目
住院 号：
NO.00000000 00
金额
个人支付金 额
第 三 联 存 根 联
合计(大写)：
预缴金额： 医保统筹支 付收：款单位 (章)：
个人帐户支 付：
பைடு நூலகம்
注：
1、黑色 字体为打 印文字。
2、如果 出现一次 打印多张 票据的情 况，则第 一张打印 14-16行 内容。
补缴 金额： 其他医保 支收付款：人 (签章)：
个人支付金 额：
¥：
退费金
额： 个人支付
金额：
年
月