67.严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象)? ﻫ6８．你的家属中是否有人患风湿病？ﻫ6９.脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸)？ﻫ７0．腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？
7１． 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常)而感到烦恼? ﻫ72.你的皮肤对温度、疼痛十分敏感,有压痛(或有皮下小出血点)？ﻫ７3．你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗? ﻫ７４.你是否经常脸很红？ﻫ75.即使在冷天你也大量出汗吗？
7６． 是否严重的皮肤搔痒(发痒）使你感到烦恼？ﻫ77.你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)或(有时脸部浮肿)?
78.你是否经常因生疖肿（肿包)而感到烦恼？ﻫ７9.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？
80.你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦? ﻫ8１.你的家属中头痛常见吗? ﻫ82.你是否有一阵发热、一阵发冷的现象? ﻫ８3.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?
34． 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）? ﻫ35．你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗? ﻫ36.你是否经常有严重的下肢浮肿?
37． 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？ﻫ3８.你是否经常腿抽筋？
39．医生说过你心脏有毛病吗？ﻫ４0.你的家属中是否有心脏病人? ﻫ41.你是否已脱落了一半以上的牙齿？ﻫ42．你是否因牙龈（牙床)出血而烦恼? ﻫ43.你是否有经常的牙痛？
24．你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)？ﻫ2５.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热)37-38度)？ﻫ26.你是否得过结核病？ﻫ2７.你与得结核病的人在一起住过吗?ﻫ２8.医生说过你血压很高吗? ﻫ29．医生说过你血压很低吗? ﻫ３0．你有胸部或心区疼痛吗？ﻫ3１.你是否经常心动过速(心跳过快)吗? ﻫ32.你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳)? ﻫ33.你是否经常感到呼吸困难?
98.你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就痛)的现象？
9９．你是否曾接受过生殖器的治疗?
1００．医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外)吗? ﻫ１01.你是否有过尿血(无痛性的)? ﻫ102.你是否曾因排尿困难而烦恼？ﻫ103．你是否每天夜里因小便起床?ﻫ1０4.你是否经常白天小便次数频繁? ﻫ１0５.你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)？ﻫ10６.你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿)? ﻫ107.是否医生说过你的肾、膀胱有病? ﻫ108． 你是否经常感到一阵一阵很疲劳？ﻫ109.是否工作使你感到筋疲力竭? ﻫ１10．你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽？ﻫ１11.你是否稍做一点工作就感到累?ﻫ11２． 你是否经常因累而吃不下饭? ﻫ113.你是否有严重的神经衰弱? ﻫ１１4.你的家属中是否有患神经衰弱的人?ﻫ11５． 你是否经常患病？ﻫ116.你是否经常由于患病而卧床? ﻫ11７.你是否总是健康不良？ﻫ1１8.是否别人认为你体弱多病?ﻫ１１9.你的家属中是否有患病的人?ﻫ120.你是否曾经因严重的疼痛而不能工作? ﻫ121.你是否总是因为担心自己的健康而受不了？ﻫ122.你是否总是有病而且不愉快? ﻫ1２３．你是否经常由于健康不好而感到不幸？ﻫ１24.你得过猩红热吗？ﻫ１25．你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛? ﻫ１2６.你曾患过疟疾吗?ﻫ127.你由于严重贫血而接受过治疗吗?ﻫ1２8．你接受过性病治疗吗?
８4.你是否经常晕倒? ﻫ85.你是否晕倒过两次以上？
86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉? ﻫ８7.你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗?
88.你是否有被撞击后失去知觉(什么都不知道了)的现象? ﻫ8９.你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉? ﻫ9０.你是否抽过疯(癫痫发作,也叫抽羊角疯）? ﻫ9１.你的家属中有无癫痫病人？ﻫ9２.你是否有严重的咬指甲的习惯?ﻫ９3.你是否因说话结巴或口吃而烦恼(或因舌头不灵活而导致说话困难)? ﻫ９4.你是否有梦游症（睡眠时走来走去,事后不能回忆所做的事情）? ﻫ95．你是否尿床? ﻫ9６． 在８--14岁(小学和中学）阶段你是否尿床？ﻫ97．你的生殖器是否有过某种严重毛病？
53． 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?ﻫ5４.你是否感到胃部持续不舒服？
55．你的家属中有患胃病的人吗?ﻫ５6.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空腹时常感到胃痛)? ﻫ５７.你是否经常腹泻(拉肚子)?
58.你腹泻时是否有严重血便或粘液(粪便发黑、有血液或沾稠物质)？ﻫ5９.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?
６0.你是否常有严重便秘（大便干燥)?
61.你是否有痔疮(大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血)? ﻫ62． 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）? ﻫ6３.你是否得过严重肝胆疾病? ﻫ64.你是否经常有关节肿痛? ﻫ65．你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗? ﻫ66．你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?
康奈尔医学指数(CMI)
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康奈尔医学指数量表CMＩ（男)ﻫﻫ姓名____＿＿＿_＿ 性别 男 年龄＿＿__ﻫﻫ以下有一些有关您健康的情况描述,请您根据自己的实际情况选择“是”“否”，以帮助我们对您的健康做进一步的分析,现在开始吧！ﻫﻫ1.你读报时需要戴眼镜吗? ﻫ2.你看远处时需要戴眼镜吗？ﻫ3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西)的现象? ﻫ4.你是否有频繁的眨眼和流泪? ﻫ5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)?ﻫ6.你的眼睛是否经常发红或发炎? ﻫ7.你是否耳背(听力差)?ﻫ8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓? ﻫ9.你是否经常耳鸣?（耳中自觉有各种声响,以致影响听觉) ﻫ１0.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗? ﻫ１1．你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西)吗？ﻫ12.你经常连续打喷嚏吗？ﻫ１3.你是否觉得鼻子老是堵?ﻫ14．你经常流鼻涕吗? ﻫ1５． 你是否有时鼻子出血很厉害？ﻫ１6.你是否经常得重感冒(或嗓子痛，扁桃体肿大）?
４4.是否你的舌苔常常很厚？ﻫ4５．你是否总是食欲不好（不想吃东西）? ﻫ4６.你是否经常吃零食？ﻫ47．你是否吃东西时总是狼吞虎咽?ﻫ48.你是否经常胃部不舒服(或有时恶心呕吐)?
４9.你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀)的感觉？
50.你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？
51． 你是否经常犯胃病?
５２.管炎(在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间)?
１８．你在得感冒时总是必须要卧床(或经常吐痰)吗?
19．是否经常感冒使你一冬天都很难受？
20.你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素,如花粉等为诱因的哮喘) ﻫ21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难) ﻫ2２.你是否经常因咳嗽而感到烦恼? ﻫ2３．你是否有过咳血?