2012年ADA-EASD立场声明： 规范胰岛素治疗的选择流程
首选应用口服降糖药物 治疗
而后联合基础胰岛素
最后是较为复杂的胰岛 素治疗方案
实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径
Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.
2012年ADA-EASD立场声明： 药物选择考虑五大因素
体重指数：24kg/m2
双足背动脉搏动，痛温觉，跟，膝腱反射未 见明显异常。
辅 助 检 查
糖化血红蛋白 10.3% 空腹C肽 3.35ng/ml 空腹静脉血糖10.7mmol/l 血尿常规，肝肾功能，尿微量蛋白正常。 血脂：TC4.17mmol/l TG1.99mmol/l
LDL-C2.26mmol/l
高血糖和β细胞功能衰竭形成恶性循环
炎症* 脂质超载* 胰岛素抵抗 基 因 × 环 境 β细胞功能衰竭
高血糖
糖尿病并发症
大血管并发症
微血管并发症
神经病变
合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等
Gary Taubes,Science,2009;325 (5938), 256-260
临床研究： 长期高糖毒性使β细胞功能显著下降
有利于延缓β细胞功能减退 有利于评估HbA1c水平 降低FPG升高带来的并发症风险
总 结
良好的FPG控制是长期血糖控制的基础 应用磺脲类药物可充分发挥内源性胰岛素作用，保护 β细胞功能，更好降糖达标,远期并发症发生率更低 格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案 可能适用的人群： 口服降糖药物控制不佳的T2DM患者 新诊断血糖水平较高的T2DM患者
病 例 分 享
达美康联合基础胰岛素治疗
武进人民医院内分泌科 张磊
病
病人，男，39岁。
史
主诉：口干，多饮6年，血糖明显升高1月 既往治疗情况：曾口服美吡达，万苏平等 否认既往有其他病史
体 格 检 查
一般情况
血压：120/70 mmHg 身高：170cm 体重：70kg
心肺检查：无明显异常 必要的阴性、阳性体征：
基于DMM模型的10年风险模拟结果
总事件 甘精胰岛素+磺脲类+二甲双胍 较单纯预混胰岛素 10年风险下降百分比(%) 死亡率 大血管 并发症 微血管并发症 总事件 眼部疾病 肾系统 神经血管系统
0
2 4 6 8 10 -6% -3%
-3% -5% -7% -8%
-11%
基于LAPTOP研究结果，用DMM模型预测两种治疗方案控制血糖和对远期并发症的疗效。两 种治疗方案为：基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍 vs 单纯预混胰岛素。
体
更有效降低HbA1c 更有效降低FPG 有效降低血糖波动
会
格列齐特缓释片联合基础胰岛素治疗
低血糖及严重低血糖发生率较少
患者体重增加程度较轻
依从性好
2009 ADA-EASD共识
对于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者应迅速强效降糖
对于HbA1c＞8.5%的2型糖 尿病患者, 应选择降糖疗效更 强, 更能迅速控制血糖的药物 或起始联合治疗
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.
眼底，双下肢彩超和肌电图检查未见明显异常
诊
2型糖尿病
断
高脂血脂
治
时间
1 3
疗
晚餐
17.9 17.3
空腹
10. 7 9.5
早餐
19.4 14.9
中餐
15.6 13.8
来得时
10u 12u
口服药
达美康60mg qd +拜唐苹 50mg(中，晚餐时） 达美康60mg qd 拜唐苹50mg tid 达美康60mg qd 拜唐苹早100mg中50mg晚 100mg tid 同前 同前 同前
中国患者β细胞功能随FPG升高显著下降
β细胞功能指数
胰岛素敏感性
不同FPG水平变化率
不同FPG水平变化率
NGT
FPG<6.9
6.9≤FPG<8.3 8.3≤FPG<9.7
FPG≥9.7
(mmol/L)
一项全国性研究，入选9个城市21家医院新诊断的2型糖尿病患者(n=405)和糖耐量正常 者(n=40)，评价不同FPG血糖水平胰岛素敏感性和β细胞功能的变化
磺脲+基础胰岛素疗效优于单纯预混胰岛素
10 9. 0 8. 0 7. 0 6. 0 0 24 4 8 12 16 20
预混胰岛素
基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍 HbA1c(%) 基础胰岛素+ 磺脲类+ 二甲双胍
预混胰岛素
HbA1c(%)
0. 0 -0.5 1.0 1.5 -2.0
-1.31 -1.64
Janka HU, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007 Dec;45(12):623-30
降糖达标仍是大多数糖尿病患者治疗的首要任务
2012年ADA指南 2010年中国2型糖尿病防治指南
中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南.2010版
良好FPG控制是长期血糖控制的基础
糖尿病 餐后血糖 空腹血糖
相对量(%)
200 150 100 50 0 -15 -10 -5 0 5 最大β-细胞功能
胰岛素抵抗
胰岛素水平
年
10
15
20
25
30
β细胞功能早期 开始并持续下降
诊断T2DM时已 下降超过50%
1. Ismail-Beigi F. Arch Iran Med. 2012; 15(4): 239 – 246. 2. Adapted from Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153.
胰岛素分泌功能呈显著下降趋势 胰岛素敏感性呈下降趋势
P=NS
HOMA2%B
HbA1c水平(%)
＜8
8~9.9
≥10
HOMA2%
8~9.9
≥10
HOMA2%B:胰岛素分泌指数
HOMA2%S:胰岛素敏感性指数
L. Monnier,et al. European Journal of Clinical Investigation.2006;36: 231 –235
7 10 12 14
8.2 9.1 7.3 6.1
12.8 10.9 10.2 8.9
11.2 8.5 8.5 9.8
14.3 11.6 10.5 8.2
14u 14u 14u 14u
2型糖尿病病程中β细胞功能下降是关键
350 300 250 200 150 100 50
250
血糖(mg/dL)
糖尿病前期 (IFG,IGT)
药物选择考虑因素
疗效(↓HbA1c) 低血糖 体重
不良反应
花费
Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.
患者参与治疗方案的制定
考虑患者意愿
打针还是吃药？
花费高低？ 方案执行难易？
Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.
Riddle MC, et al. Diabetes, 2010;59(Suppl.1):A171.
胰岛β 细胞功能水平决定着临床治疗方案
生活方式干预
β细胞功能(%)
口服降糖药物
诊断
基础胰岛素 或 预混胰岛素 基础－餐时 胰岛素
Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249
P=0.0003
时间(周)
24周、多国、多中心、开放、平行对照研究，371名服用口服药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随 机分入每日一次甘精胰岛素+现有口服药治疗组或每日两次单纯预混胰岛素治疗组
Janka HU, et al. Diabetes Care. 2005; 28:254–259,
磺脲类+基础胰岛素较单纯预混胰岛素 更多减少远期并发症的发生
李光伟，中华内分泌代谢杂志，2008；24(3)
空腹血糖对总体血糖的贡献率达3/4以上
100
80 60 40 20
0
76
78
79
79
80
BHG
24
<8.0
22
8.0-8.4
21
8.5-8.9 基线HbA1c (%)
21
9.0-9.4
20
≥9.5
PPHG
6项治疗达标设计的研究。1699名应用OAD和饮食的T2DM患者(59±9岁，糖尿病病史 9±6年，FBG 193±48mg/dL，HbA1c8.7%±0.9%) 采用基础胰岛素(glargine 或NPH)治疗24-28周，平均A1c 7.0%， FPG 7mmol/L 7点血糖谱，以>5.6mmol/L作为高FBG标准