全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案(三)1.章某,男性,43岁。
因酗酒后头痛,鼻塞,次日清晨出现畏寒,高热,咳嗽,咳少量白色黏液痰,咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。
查体:T39.5℃,P120次/分,R32次/分,Bp100/70 mmHg,意识清楚,呼吸急促,口唇发绀,左下肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及病理性支气管呼吸音,心律齐,无杂音,肝脾未触及,腹平软。
实验室检查:血WBC23×109/L,中性粒细胞0.95,核左移。
胸部X线检查示左下肺野大片模糊阴影,呈肺段分布。
以肺炎收入住院后,病情突然发生变化,T36.4℃,P120次/分,BP72/50mmHg,意识模糊,四肢厥冷。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项。
参考答案1.主要护理问题(1)组织灌注量改变与中毒性肺炎有关。
(2)气体交换受损与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。
(3)急性意识障碍与脑灌注不足引起脑功能失调有关。
2.首优护理:组织灌注量改变与中毒性肺炎有关。
3.护理措施(1)病人取平卧或仰卧中凹位,抬高头部20°,抬高下肢30°,保温。
(2)吸氧,氧流量为4~6L/min。
(3)迅速建立两条静脉通道。
(4)遵医嘱进行抗休克与抗感染治疗。
①补液扩容;②纠正酸中毒;③血管活性药使用;④抗感染治疗。
(5)严密监测病情,注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。
2.李某,女,55岁,下岗职工,小学文化。
因乏力、消瘦、发热、咳嗽、痰中带血6天,今日咯血加重,以“右上肺继发性肺结核,痰结核涂片检查(+)”收住院。
体检:T 38.1℃,P 100次/分,R 24次/分,BP 105/75mmHg。
急性病容,神志清,右上肺呼吸音增粗,锁骨下区有湿啰音,心律齐,无杂音。
遵医嘱给予抗结核化疗治疗,同时采取对症护理措施。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项(必须有针对病人首要护理问题的措施)。
参考答案1.主要护理问题(1)体温过高与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统,造成大脑皮质功能失调有关。
(2)活动无耐力与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关。
(3)有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。
2.首优护理:有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。
3. 护理措施(1)休息与体位:小量咯血静卧休息,当大咯血时绝对卧床休息,患侧卧位。
(2)饮食:大咯血时暂禁食,以后进温凉的饮食。
(3)病情观察:注意有无窒息先兆。
(4)窒息的抢救配合:①立即置头低足高俯卧位;②及时清除呼吸道内血凝块,作好气管插管准备;③高流量给氧;④建立静脉通道,遵医嘱用药;⑤心理疏导,指导病人咯血时不屏气。
3.某男,65岁。
有吸烟史30年,慢性咳嗽咳痰20余年,近2年来明显加剧,伴有严重呼吸困难,且以冬春季节更甚。
3天前因受凉感冒,而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀,今天出现意识模糊,躁动不安故急送入院。
体检:T39.2℃,P122次/分,R30次/分,Bp140/90mmHg。
半卧位,意识模糊,唇颊紫绀;球结膜充血,皮肤湿润,杵状指(趾);桶状胸,双侧语颤减弱,叩诊过清音,听诊可及湿罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不明显,心律尚齐。
肝肋下2cm,质软,脾未触及。
实验室检查:RBC 5.5×1012/L,Hb 160g/L;WBC 13×109/L,N 92%;PaO250mmHg,PaCO265mmHg。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项(必须有针对病人首要护理问题的措施)。
参考答案1.主要护理问题(1)清理呼吸道无效与呼吸道感染,分泌物过多等有关。
(2)气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。
(3)潜在并发症:多器官功能衰竭。
2.首优护理气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。
3.护理措施(1)合理用氧:低流量持续给氧。
(2)保持呼吸道通畅,采取各种护理措施,清除积痰。
(3)病情观察:生命体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。
(4)作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。
4.王女士,58岁,既往有风心病病史20余年。
2周前受凉后出现发热、咳嗽,近5天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰,双下肢水肿。
入院体检:T38.3℃,P115次/分,R24次/分,BP100/75mmHg。
神志清楚,端坐位,两肺底闻及湿啰音,心率115次/分,律不齐。
初步诊断:慢性心力衰竭。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项(必须有针对病人首要护理问题的措施)。
参考答案1.主要护理问题(1)气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
(2)体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。
(3)活动无耐力与心排血量下降有关。
(3)体温过高与感染有关。
2.首优护理问题:气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
3.护理措施(1)休息与体位:应卧床休息,以半卧位为宜。
(2)心理疏导:安慰鼓励病人,帮助其保持良好心态,避免情绪激动。
(3)遵医嘱吸氧:采用鼻导管或鼻塞给氧,流量为2~4L/min。
(4)控制输液量和速度:防止输液过多过快诱发急性肺水肿,输液速度20~30滴/分钟。
(5)病情观察:密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况,监测血氧饱和度和血气分析。
5.张女士,48岁,慢性风湿性心瓣膜病15年。
拔牙后出现发热、关节肿痛收入院。
体检:T39.1℃,心率130次/分,心音低钝,心尖部闻及轻度收缩期杂音。
皮肤可见环形红斑。
扁桃体轻度肿大。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项(必须有针对病人首要护理问题的措施)。
参考答案1.主要护理问题(1)体温过高与风湿活动、并发感染有关。
(2)疼痛:关节痛与风湿热侵犯关节引起炎症有关。
(3)知识缺乏缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。
2.首优护理体温过高与风湿活动、并发感染有关。
3.护理措施(1)环境与休息:保持室内清洁舒适,卧床休息,协助生活护理。
(2)饮食:高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。
(3)遵医嘱用药:阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。
苄星青霉素可长期甚至终身应用。
(4)协助降温:遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法,半小时后测量体温并记录降温效果。
6.王某,男,66岁,反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1年,约每2个月发作1次。
每次发作时间3~5min,休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。
2h前饱餐后突感左前胸压榨性剧痛,向左前臂放射,有恐惧、濒死感,舌下含服硝酸甘油无效而入院。
病人一向脾气急躁、易怒,每日饮白酒约200ml,吸烟20支,喜食荤,尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。
体检:T 37℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 150/80mmHg,身高170cm,体重85kg,平卧位,意识清楚,表情痛苦,面色苍白,冷汗,烦躁不安。
肺部未闻及干湿啰音。
心率106次/分钟,心律不齐,可闻及期前收缩,心音低钝。
心电图示窦性心律。
V1~V5导联见宽而深的Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置,见室性期前收缩6~8次/分钟。
医疗诊断:急性广泛前壁心肌梗死。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项(必须有针对病人首要护理问题的措施)。
参考答案1.主要护理问题(1)疼痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。
(2)恐惧与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有关。
(3)潜在并发症:心律失常、心力衰竭、心源性休克。
2.首优护理:疼痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。
3.护理措施(1)解除疼痛护理:遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物,注意观察药物的不良反应,了解止痛效果。
(2)监护:将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测3~5天,除颤仪应随时处于备用状态。
密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化,注意病人的意识、尿量等变化,对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。
(3)一般护理:①休息:绝对卧床休息1~3天,若3天后无并发症可鼓励病人在床上作肢体活动,防止下肢血栓形成,1周后扶病人坐起,逐步离床,室内缓慢走动;②吸氧:一般为2~4L/min持续吸入;③饮食、排便护理:暂禁食,病情稳定后给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食,少量多餐,避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。
严禁用力排便,急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。
但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。
(4)配合治疗:配合医生进行心肌再灌注,如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等,并注意观察其疗效及不良反应。
7.张先生,57岁,2年前诊断为原发性高血压。
血压控制一直不理想,最近一次测量血压值为165/105mmHg。
病人自述高血压病并未给他带来很多不适。
当头痛,心悸等症状出现时,他会服用医生开的降压药。
随着症状好转,他常常熬夜加班工作。
没有运动锻炼的习惯,嗜烟,偶饮酒。
体检:体温36.8℃,脉搏80次/分钟,呼吸17次/分钟,血压150/95mmHg,肥胖,两肺正常,心界正常,心音有力,心尖区可闻3/6级收缩期杂音,腹软,肝脾触及,双下肢不浮肿。
实验室检查:血糖7.5mmol/L.血胆固醇8.0mmol/L。
问题一:请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题(至少写出3个护理问题)。
问题二:提出本例的首优护理问题。
问题三:针对该病人的护理问题,列出主要护理措施不少于3项(必须有针对病人首要护理问题的措施)。
参考答案1.主要护理问题(1)知识缺乏缺乏高血压病防治知识。
(2)执行治疗方案无效与有关高血压疾病防治知识缺乏有关。
(3)急性疼痛:头痛与血压升高有关。
2.首优护理:知识缺乏缺乏高血压病防治知识。
3.护理措施(1)评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。
(2)制定针对病人情况的综合治疗护理计划。
①改善生活行为,限制钠盐,减轻体重,适当运动,戒烟限酒,补充钾、钙,减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。