• 深度在粘膜下层，过浅会造成粘膜撕裂而 切除圈不完整，过深则损伤肛门括约肌造 成肛门功能减退。
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术中注意事项
• 牵拉的线结应避开直肠前壁。关闭吻合器 及击发前，助手应将肛门镜往后内方向用 力，防止阴道后壁或男性尿道被一并切除， 引起术后严重并发症。
• 剪口结扎时，先将肛垫充分复位。避免用 力将外痔向外牵拉，以防将吻合口撕拉开。
• 以1号丝线在钳下进行结扎，然后剪去多 余的内痔组织。
• 如果残留内痔部分不大，剪口后可不结扎， 直接用高频电凝代替结扎。
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止血技巧
• 内痔注射术可以减少庤区血液供应。 • 吻合击发后，停留时间稍延长，压迫止血。 • 吻合口出血:少量渗血可以用电凝止血，如
果出血偏多（特别是3、7、11点）可于局 部的吻合口两侧行8字缝扎。 • 吻合口处放置肾上腺素棉球，可有效减少 伤口出血。 • 撤掉肛门镜后，肛垫向内复位，减少吻合 口张力。
• 环形切除的宽度与缝线向下牵拉的程度、 荷包数量以及荷包线之间的距离有关。
• 肠粘膜切除的宽度应根据脱垂的严重程度 决定，脱垂严重的患者切除要宽一些，可 以做2个荷包。
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荷 包 .缝 合
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切除吻合
• 荷包缝合打结后，观察结扎后平面。可用 纱球向抵针座方向挤压明显隆起部分，保 证吻合口厚薄一致。
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注射疗法
• 注射疗法可以使内痔在注射后，痔血管收 缩，痔的体积缩小，并减少术中、术后PPH 吻合口的出血。
• 注射后致痔间质无菌性炎性反应，2周左右 痔粘膜和粘膜下层粘连固定，产生组织纤 维化，残余痔萎缩消失。
• 组织纤维化后，松弛的Parks韧带产生纤维 粘连，肛垫固定，减少复发。
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P P H 手术
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肛门镜固定
• 确保肛门镜外缘平面与手术台面保持垂直， 固定稳妥，推荐采用四点固定法。
• 四点的位置选择：可于截石位的2、5、7、 10点肛缘，稍避开肛门正前方和正后方。
• 缝针尽量选取肛缘外痔部分。因为多余外 痔部分将会在剪口结扎中切除，减少了肛 门损伤。
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荷包缝合
• 一般在齿线以上约4cm处做荷包缝合，缝线 应全部潜行于粘膜下层，荷包线平面与肛 门镜内缘平面保持平行。
• PPH手术实质是经肛门吻合器直肠下端粘膜 及粘膜下层环型切除钉合（包括部分内痔 上端），使肛垫悬吊上提，回复正常的解 剖位置。
• PPH手术同时切断存在于粘膜下层的庤下动、 静脉分支，减少了痔的血供，减少术后肛 垫充血，从而减少复发。
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剪口 结 扎
• 剪口结扎术是20世纪我院肛肠科名老专家 贺执茂在Milligan - Morgan术的基础上， 进行改良、发展起来的治疗混合痔的有效 术式。
• 术后加压包扎2～3天，促进伤口静脉、淋 巴回流，防止水肿。
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围手术期注意事项
• 术前清洁洗肠，排空大便 。 • 术后2天控制大便，进食少渣饮食。 • 大便后中药坐浴。 • 有便血者，用甲硝唑+庆大霉素+肾上腺素+
凝血酶混合液局部给药。
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术中注意事项
• 荷包缝合位置要适中，一般在齿线上4cm。 过高则上提痔核作用减弱；过低则靠近齿 线，可能发生肛门疼痛、肛门坠胀不适等。
• 本术式由PPH术+内痔注射+剪口结扎术三个 手术组成，是一套有机结合的术式。
• 将三者结合起来，对混合痔进行治疗 ，既 尽量保护肛垫不受破环，同时又能有效消 除混合痔的症状和异常外形，起到很好效 果。
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术式应用
• 该术式可以应用于所有类型混合痔。 • 以内痔为主，PHH术后外痔显著缩减，可以
省去剪口结扎术；以外痔为主的可以省去 注射术。 • 以PPH术为主。先做注射，然后PPH，最后 剪口结扎，由内到外，层次清楚。
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论
著
• PPH术联合消痔灵注射治疗重度混合痔的疗 效观察
• 剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的临床研究
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• 有粘膜下血肿者，则以剪刀于隆起处，做 小剪口减压，压平后，再连接吻合器。
• 吻合器对合满意后，击发，停留60秒。保 证吻合严密，同时将吻合口加压止血。
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击发，停. 留60秒
剪口结扎
• 撤掉肛门镜，肛垫复位后，残留痔部分做 剪口结扎。
• 夹住痔顶端，手术剪呈放射状朝向肛内， 从外痔基底部做“V”形剪口直到齿线， 修剪创口边缘，使引流通畅。
• 剪口结扎术在注射术和PPH术后，直接将 残余外痔部分切除，并将残余内痔部分结 扎，达到了满意的效果。
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注射术
• 观察内痔的大小及分布后，重点注射较大 的内痔。
• 简化消庤灵注射程序，分两步注射。 • 第一步：取消痔灵与 生理盐水的1:1混合
液向内痔以上直肠上动脉区注射，剂量约 3ml。 • 第二步：内痔的粘膜下层注射，剂量约6ml。
混合痔
PPH+内痔注射+剪口结扎术
2011年湖南省中医药科技奖2等奖 2011年中华中医药学会科技奖3等奖 湖南中医药大学附二院 何永恒 教授 博导
2012年9月
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分类和发病机理
• 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、 血管丛及动静吻合发生的病理性改变和 移位 。
• 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流 瘀滞、血栓形成或组织增生。
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缝扎 止. 血
止血后吻合口 .
无痛技巧
• 手术操作要轻柔，防止粗暴动作损伤过多 组织。
• 设计外痔切口：应根据痔核的形态、大小、 生长方位来定，达到减少正常皮肤损伤及 剥离切除庤体的目的。
• 创面平整，引流通畅，减少肠内容物淤积 于伤口而引起的疼痛。
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无痛技巧
• 外庤血栓一定要剥除干净，否则静脉回流 障碍，组织水肿疼痛。
• 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的 相互融合 。
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术式原理
• 混合痔手术治疗是既尽量保护肛垫不受破 坏，同时又能有效消除混合痔的症状。
• 临床上，单纯行PPH术治疗混合痔，特别是 在巨大、纤维化的内痔或为血栓性、静脉 曲张性、结缔组织的外痔或为环状混合痔 时，不能一次性达到满意的效果。
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术式原理