一般由主诉开始
诊
避免诱导性提问与专业术语提问
第
核实有关健康史资料
1
特殊情况的问诊
节
概 述
15:56
15:56
二、问诊的内容
第
2
章 案例2-1-1
问
郑×，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，
诊 劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，
每日约为500ml,在家卧床休息。因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋
15:56
第
1
章
案例1-1
患者洪某，女，26岁，上海籍。现在美国某大学就读。
绪 论
她于2009年5月23日下午乘飞机从美国芝加哥抵达上海，乘坐
朋友的汽车回父母家。之后一直未外出，并谢绝亲友的探望。
5月25日早晨开始咳嗽，有少量的痰，自测体温37.1℃，自服
药后，未见好转。5月26日凌晨2点自测体温38℃，有寒战、
常
过
见
症
状
问
诊
15:56
三、水肿
第
2
章
重点提示
问 诊
第
2
节
1.水肿、凹陷性水肿、积液的概念。
常
2.产生水肿的主要因素。
见 症
3.全身性水肿的病因及临床特点。
状
问
诊
15:56
四、咳嗽与咳痰
15:56
第
案例2-2-4
2
患者男性，16岁，因反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热3个月于
章
2006年11月入院。
问 诊
第
1.问诊的方法与技巧。
1
2.问诊的主要内容。
节 3.主诉的书写格式。
概 述
4.系统回顾方法。
5.功能健康形态系统回顾的基本内容。
一、发热
15:56
第
2 病例2-2-1
章
吕某，男，28岁。
问
主诉：高热3天。
诊
现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在
厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3
问
患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色黏痰
诊
20ml～30ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜
第
间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最
2
高38℃，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。3个月前上
节
述症状加重，痰臭分层，最多50ml/d，伴发热（最高38.4℃），为进
15:56
第
1
健康评估是运用医学及相关学科的知识，
章
对评估对象现存的或潜在的健康问题的生理、心
绪
论
理及及社会适应等方面问题进行分析研究，以确
定其护理需求的基本理论、基本技能和临床护理
思维方法的一门学科。是将医学基础知识、护理
学基础知识与临床各专科护理知识结合起来的一
门桥梁课程。
一、健康评估的内容
颅内病变 头痛 颅外病变
全身性疾病
胸壁疾病 呼吸系统疾病 胸痛 循环系统疾病 纵隔疾病 其他
腹痛 急性腹痛 慢性腹痛
15:56
二、疼痛
第
2
章
问 诊
（二）疼痛分类 第
2
节
常 见 症 状 问 诊
15:56
● 据疼痛发生部位及传导途径不同分类 ● 据疼痛发作的时程分类 ● 据疼痛程度的分类 ● 据疼痛性质的分类 ● 据疼痛部位分类
分钟，有时觉左肩部疼痛，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸
第
气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。
2
节
既往无类似发作。
问题： 常
见
1.该患者突出症状是什么?有何特点?
症
状
2.本病例有无诱发因素?
问 诊
3.该病例问诊还需补充些什么内容?
二、疼痛
第
2
章
问 诊
第
2
(一)常见疼痛的病因
节
常 见 症 状 问 诊
15:56
三、水肿
第
2 （二）病因及临床表现
章
问
身性水肿
诊
Ф 心源性水肿
第
Ф 肾源性水肿
2
Ф 肝源性水肿
节
Ф 营养不良性水肿
常
Ф 其他
见
症
2.局部性水肿
状
问
诊
15:56
三、水肿
第
2
（三）问诊要点
章
★ 病史与诱发因素
问
★ 水肿特点
诊
★ 伴随症状
第
★ 身体反应
2
★ 心理社会反应
节
★ 诊断、治疗及护理经
15:56
二、问诊的内容
15:56
第
功能性健康型态系统回顾
2
章
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态
● 一般资料
排泄型态
活动与运动型态
问
诊
● 主诉
睡眠与休息型态
认知与感知型态
● 现病史
自我概念型态
第
1
● 既往健康史 性与生殖型态
节
● 成长发展史 价值与信念型态
角色与关系型态 压力与应对型态
概
● 家族健康史
第
2
天前出现寒战、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳
少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、
节
腹泻，大小便正常。
常 见
既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。
症 问题：
状 问
1.该患者的发热病因及机制可能是什么？
诊
2.该患者是什么热型？
3.主要护理诊断是什么？
第
1
塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日约3500 ml～5000 ml， 腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常，
节 治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患
概 述
乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。
问题：
1.该患者的主诉是什么？
2.该病例包括了问诊的哪几部分内容？
述
● 系统回顾
身体、心理、社会系统回顾
身体方面
心理方面
社会方面
二、问诊的内容
第
2
章 ● 一般资料
问 诊
● 主诉
● 现病史
第
● 既往健康史
1
节
● 成长发展史
● 家族健康史 概
述
● 系统回顾
了解直系亲属 及其配偶的健康状 况及患病情况，特 别是具有遗传倾向 的疾病，
15:56
15:56
第
2
重点提示
章
第
2
章 ● 一般资料
问 诊
● 主诉
● 现病史
第
● 既往健康史
★ 生长发育史
1
节
● 成长发展史 ● 家族健康史
★ 月经史 ★ 婚姻史
概
述
● 系统回顾
★ 生育史
15:56
二、问诊的内容
第
2
章 ● 一般资料
问 诊
● 主诉
● 现病史
第
● 既往健康史
1
节
● 成长发展史
● 家族健康史 概
述
● 系统回顾
了解直系亲属 及其配偶的健康状 况及患病情况，特 别是具有遗传倾向 的疾病，
第
体重增加在10%以下，指压凹陷不明显，称隐性水肿（亦称
2
非凹陷性水肿）；体重增加在10%以上，指压凹陷明显，称
节
显性水肿（亦称凹陷性水肿）。过多液体积聚在体腔内称积
常 见
液。一般情况下，水肿不涵盖内脏器官的局部水肿，如脑水
症
肿、肺水肿等。
状
问
诊
三、水肿
第
2
（一）发生机制
章
问 诊
第
2
节
常 见 症 状 问 诊
★ 掌握实验室检查的标本采集方法及检查的临床意义。
★ 熟悉人体功能性健康评估，对评估对象做出整体评估。
★ 能做出初步的护理诊断，并能书写规范的护理病历。
第
1
重点提示
章
绪 论
15:56
☺健康评估、问诊、症状、体征的概念。 ☺健康评估的内容。
一、问诊的方法与技巧
第
2
章
问诊前的的准备与过渡性交谈
问
二、问诊的内容
第
2
章 ● 一般资料
问 诊
● 主诉
● 现病史
第
● 既往健康史
1
节
● 成长发展史
● 家族健康史 概
述
● 系统回顾
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 出生地、婚姻状况、文化程度、宗教 信仰、职业、医疗费支付形式、家庭 住址、联系方式、入院日期、入院诊 断、资料收集日期、资料来源及可靠 程度等。
一步诊治收入我院。患者1年来体重下降，双手呈杵状指。患者在1
常 见
岁～5岁间经常患支气管肺炎。
症
问题：
状 问
1.患者咳嗽、咳痰的临床特点是什么?
诊
2.患者咳嗽、咳痰的伴随症状有哪些?
四、咳嗽与咳痰
第
2
章
（一）病因
问 诊
1.胸膜疾病
第
2.呼吸系统疾病
2
3.循环系统疾病
节
4.中枢神经系统疾病
常
见
症
状
问
状
问
诊
15:56
一、发热