主诉
• 概念：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征和持续时间，
也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：
• 1.简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。
• 2.症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的 几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活 动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂 型、用法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
成长发展史
• 生长发育史
• 月经史 • 婚姻史记录格式：初 例潮:1年4龄岁月2行48经经~~周期63期天 1(天天(天) )2末00次7月年经6月 时1间8日(或绝经年龄 ) • 生育史 G2P1，即孕2产1 • 个人史
• 包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。如咳、痰、 喘患者出现呼吸困难：哮喘伴发气胸
伴随症状
• 指在主要症状的基础上同时出现的其他 症状，对确定病因和判断有无并发症具 有重要意义。
• 腹痛患者伴黏液脓血便：细菌性痢疾 • 腹痛伴恶心、呕吐、稀水样便：急性胃肠炎
诊疗及护理经过
• 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、 护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、 时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。是否用 过激素，用过洋地黄（剂量）。
第二章 健康史的采集
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第二节 健康史内容
主诉
现病史
既往史
•一般资料
健康史
用药史
系统回顾
家族史
成长发展史
一பைடு நூலகம்资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、宗教信仰、 家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院 方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系， 年龄应按实际年龄计算。
主要症状或体征
• 包括主要症状出现的部位（心前区痛：心绞痛 上腹痛：胃、 十二指肠、胰腺疾患）
• 性质（灼痛：胃炎，绞痛：肾结石 ，钝痛：炎症或淤血） • 持续时间的程度（阵发：心绞痛、肠痉挛，持续：肝炎、肝脓肿） • 加重或缓解的因素（胃溃疡：进食疼痛，十二指肠溃疡：进食后
缓解） • 了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。
询问死亡的病因和年龄。
系统回顾
• 一般健康状态 • 皮肤、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房 • 呼吸系统、循环系统、消化系统 • 泌尿系统、血液系统、内分泌及代谢系统 • 神经系统、骨骼肌肉系统 • 精神状态
第一节 健康史评估方法与注意事项
• 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
会谈技巧
• 一般从主诉开始，有目的、有序地进行，选择开放性问题“您哪 儿不舒服？”“您病了多长时间？”
闭合式交谈
“您吸烟吗？” 年龄
健康史采集方法
• 会谈的时间 • 会谈的环境 • 会谈内容的准备 • 会谈技巧
会谈的注意事项
• 除危重患者外，一般评估者应在入院24小时内完成 • 不要随意打断患者的谈话，一次提问只问一个问题 • 选择适宜的人际沟通方式，注意环境文化的差异 • 应尽量询问病人 • 不要有不良的刺激 • 尊重护理对象的隐私权 • 对心理、社会方面的评估资料，坦诚接受护理对象所
有信息
测试题
1.正确的问诊方法是( )
A.你头痛伴有呕吐吗 B.你上腹痛向左肩放射吗 C.你头痛时还有别的不好吗 D.你是不是下午热 E.你夜间盗汗吗 2.下列哪项不属于遗传性疾病？( ) A.血友病 B.白化病 C.糖尿病 D.慢性支气管炎 3.病史中最重要的部分是( ) A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 4.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 ( ) A.咽痛.发热 B.畏寒.发热.右胸痛.咳嗽.食欲不振.头昏.乏力3天 C.活动后心悸.气促10天，下肢水肿2天 D.患糖尿病1年 E.头昏头痛数年 5.现病史是指( ) A.起病时间原因及诱因 B.主要症状特点 C.病人患病后的全过程 D.病情演变的全过程 E.症状体征的主要特点
• 注意主诉和现病史中症状或体征出现的时间顺序 • 提问中应避免套问或诱问如“您是下午发热吗？” • 帮助患者回到原来的主题 • 护士应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述
应表示理解、认可和同情 • 护士应注意非语言的沟通
健康史采集方法
• 开放式交谈
“您一般在什么时候发热？” “您最近的睡眠情况如何？”
• 内容 起病情况； 主要症状或体征； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 发病起来的一般情况； 疾病对病人生活的影响
起病情况
起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。 脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、 肿瘤等则起病缓慢。
不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑 血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动 时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。
• 3.主诉的表达不能用医疗诊断用语,如”糖尿病5年”应描述为” 多饮、多尿、多食伴消瘦5年” “尿路感染2天”应记为“尿急、 尿频、尿痛2天”。
• 4、对当前无症状，诊断和入院目的又十分明确的，可用诊断用 语。如“患白血病3年，经检验复发10天” “发现胆结石3年， 入院接受治疗”
现病史
• 概念：是健康史中的主体部分，是围绕主诉，按 症状出现先后，详细记录从起病到就诊时疾病的 发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
社会经历（出生地、居住地和留居时间尤其是地方流行病区） 职业及工作条件 （四氯化碳、噪声、铅汞中毒、尘肺） 生活习惯及嗜好（吸烟、饮酒） 冶游史（不洁性交史）
家族史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况（糖尿病、高
血压等），特别要询问是否患有与病人类似的 疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要
病后一般情况
• 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、 睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。
既往史
既往史是指评估对象本次发病以前的健康 和疾病情况及其对过去健康问题反应的了解及 评价，特别是与现病史有密切关系的疾病，按 时间先后记录，如肝硬化患者有无肝炎病史等。 • 与现病史有关的儿童或成人期所患疾病 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史 （过敏物用红笔标记） • 既往住院病史