家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前 身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问
是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题 B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？” D．“您发热时有无头痛？”
及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入
院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉

概念：主诉是病人感受到 最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间， 也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过 20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症 状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，
4、查阅门诊资料 评估者要衣帽整洁、仪人保持适当的距离。 2、恰当的称呼他人。
3、及时肯定对方。
4、态度和气、语言得体。 5、注意语速、语调和音量
结束阶段

1、简单复述、确认 2、感谢被评估者
3、整理记录
健康史采集方法

非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话 内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息， 从中选择有价值的资料记录。
健康史评估注意事项
尊重病人



避免套问及诱问
避免使用医学术语
认真倾听，避免重复提问
注意文化差异
参考外院资料
第二节

健康史内容


一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史
一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址
C．伴随症状
E．习惯与嗜好 5．病史的主体部分是 A．主诉 D．家族史 B．现病史 E．个人史
D．病情发展与演变
C．既往史
6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A．让病人按自己的方式叙述发病经过 B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C．注意文化差异 D．婴幼儿可向家属了解护理病史 E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD
第二章 健康史评估
第二章
健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧
健康史内容
熟悉问诊注意事项
了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
第一节
健康史评估方法与注意事项


健康史评估的方法与技巧
健康史评估的注意事项
健康史采集方法
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：

既往健康状况及患病史
外伤、手术史
预防接种史
过敏史
用药史

包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、 用法、用量、效果及不良反应等。

特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记 录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助 于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及 因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史

出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史
行经期(天) 初潮年龄 末次月经时间 (或绝经年龄) 月经周期(天)

记录格式：
例 : 14岁

4 ~ 6天 2007 年6月 18 日 28 ~ 31天
婚姻史 生育史
交谈的技巧




应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有 暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单， 易于回答。 灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者， 愤怒者，病情危重者的交谈。

正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有 层次、有顺序的交谈。
谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
提问：准备阶段应做些什么？ 交谈阶段应注意什么？ 结束阶段该做些什么？
准备阶段

1、明确交谈的目的及内容 2、安排合适的时间
3、安排良好的环境

“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史

概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状；

诊疗及护理经过；
病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患 疾病及其求医经过。
C．避免套问提示性诱问
3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 C．症状和发病时间不包括体征 E．主要症状体征及伴随症状
D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 B．主要症状或体征及其持续时间 D．病人就诊时的症状和体征
答案：1.B
2.E
3.B
测试题
4．现病史内容不包括 A．起病时的情况 B．主要症状特点