20、病情观察及护理措施
• 2）书写频次：
• （1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情 变化和护理措施随时记录，体现问题—处理—— 评价的连续性观察和记录模式。
• （2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每 班至少1次。
• （3）如患者无病情变化可3—5天记录一次。如 有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。
清晰，认真，可识别。
• 只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。
7、切口敷料：
• 无渗出者打“√”， • 如异常可写“渗血”；“渗液”。
8、受压皮肤：
• 正常者打“√”， • 异常时写压疮分期。
9、静脉置管：
• 没有，不作标记。 • 有者在相应的时间段上打“√”，代表通畅，
无异常。
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”
表格式护理记录单
书写说明
护理部
一、楣栏部分
• 1、病区：写具体病区号码。如“西13”， “东7”。 • 2、床号：用阿拉伯数字填写。23
• 3、姓名：
• 4、性别：
• 5、年龄：写周岁，与身份证一致。
• 6、住院号：写清晰
一、楣栏部分
• 7、入院日期：如：2012-05-28 • 8、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。 均填写第一诊断。 • 如：骨折—左锁骨骨折；中风病—脑梗塞 或脑出血
18、舌苔：
• 薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、 焦黑、无苔等。
19、脉象：
• 数、细数、滑、沉、结代、弦。
20、病情观察及护理措施
• 1）首程记录格式：主诉+以“诊断”+于 “什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不 写）+既往史+中医证型+施护原则+施护措 施：①；②；③；④；⑤等。例:
患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于08:40收住院， 左大
二、记录内容
• 1、日期/时间栏：
2012-05-28 09:30
• 在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边； • 时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。
• 在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。
2、意；浅昏；中昏；深昏
21、签字：
• 1）在书写内容的最后一行记录护士名字， 不要上下封顶。 • 2）护士长签字：护士长要及时检查每例病 人的首程护理记录，并签字。每周检查护 理记录1次，并签字，写出具体时间。
22、记录要求：
1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项 目，不做记录。 2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护 理措施栏内书写时要正确运用修改符号。 3）出院记录内容；在相应的时间段上写“出院宣 教已做，于几点几分出院”。 4）原则： 及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不 臆想、不臆造。
12、患肢固定：
• 动脉搏动无异常者打“√”， • 如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”。
13、牵引：
• 在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅
骨”、 • “悬吊”。
• 如果停用，在相应的时间段上写“停”。
14、牵引针道：
• 无异常时写打“√”， • 如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、 “脓液”等
3、生命体征栏：
• 只写数据，不写单位。 • 如：T：37.5； P：84； R：20； • BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压： 120/80
4、瞳孔：
• 正常时打“√”， • 异常时写具体数据，上为“左眼”，下为
0.4 “右眼”。 0.3
5、SpO2：
• 只写数据，如“98”
6、氧疗：
15、入量：
• 1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤
冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”； “流质” • 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。
16、出量：
• 1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐”
• 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。
17、舌质：
• 淡红、红、红绛、暗红、青紫。
10、管路：
• 需用什么管路时可手工填写名称，在相应 的时间段上打“√”，代表通畅，无异常。 • 如果不通畅，写“不通”。 • 如果停用，在相应的时间段上写“停”。
11、患肢远端
• 与本专科无关者可不做任何记号。 • 1）皮色：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”， “黑”等。 • 2）皮温：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“热”、‘灼热’，“凉”。 • 3）感觉：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。 • 4）运动：无异常者打“√”，如有异常只简写现 状，如“拒动”，“不能”。 • 5）搏动：动脉搏动无异常者打“√”，如有异常 只简写现状，如“减弱”，“消失”。