南京协众汽车空调集团有限公司 OTS样件零件保证书
零件名称：吹脸风门连杆2
零件号：2301011038
图纸号：2301011038 图纸更改级别：
项目号：C32B
订单号：
模具编号：
检具工程更改级别：
用户名称/部门：
供应商资料
供应商名称：
地址：
更改日期： 重量：
日期：
供应商代码：
编号：XZ编CX7号.3：.6X.3Z(C1X)7-.JL30.86.3(1)-JL08 版号：D/00 页码:1/1 实施日期:2012.04
提交原因 √□ 初次提交 (生产尺寸已认可) □ 工程更改
□对不符合的纠正 □额外的数量

□仅颜色更改
交货状态 1零件是否用生产用模具制造？ 2零件是否用生产用工装夹具制造？ 3零件是否用生产用机床设备制造？ 4零件是否按照生产工艺制造？ 5零件是否按照模拟生产工艺制造？ 6零件是按照生产节拍制造？ 7零件满足设计记录上的尺寸要求？ 8零件满足设计记录中的功能要求？ 9零件以规定材料生产？ 10附带检验结果？ 11零件的KPC经过标识吗？ 12附带设计记录？ 13使用了检查零件的检验程序？ 14检验程序是由协众认可的吗？ 15检验装置是否一同装运？ 16零件满足设计认证要求(A/D/V)？ 对“NO”“否 ”的问题的解
可用
拒绝
日期 日期 日期 日期
OTS样件保证书 – 说明
零件资料 1. 零件名称：如设计记录所注。 2. 零件号：采用组装零件号。 3. 后缀：零件后缀参见设计记录中最新设计标准后缀更改要求。 4. 设计记录示为：零件图纸，规范，或用于传递生产必需信息的电子数据。 5. 工程设计记录更改标准和日期：采用适当的零件提交所体现的工程更改标准。 6. 应用车辆：指出应用此零件的年型和车辆。 7. 采购定单号：由采购部门发布的样件采购定单序列号或来自市场部的采购订单号。 8. 重量：输入除润滑剂，冷却剂等之外的实际重量，以kg 为单位，至小数第三位。 9. 检验装置号：适当情况下，指定用于识别尺寸检验装置的号码。 10. 检验装置工程更改标准和日期：应与设计记录的工程更改标准和日期相同(即，检查装置应遵循最新工程更改标 准)。 11. 用户名称/部门：示出用户公司名称和用户部门或小组。 12. 供应商名称和地址：采购定单指定的供应商的完整地址。 13. 产品工程师：技术部产品工程师 14. 代码：输入在采购定单上示出的指定给供应商的代码号。 15. 编码：输入在采购定单上示出的指定给供应商的编码。 提交类型 认定采用何种提交方式，是，不是OTS A/D/V。如果是，A/D/V指明是用于设计认证，还是生产认证。 提交原因 说明为什么要提交，初次提交工程更改，等。 提交要求 选择主机厂所要求的提交类型，如果没有正式要求，可按照B级水平提交，直接将零件运送至指定接收地。完整的文 件寄至主机厂指定的地方。 提交资料
样件提交清单：针对每一个问题回答是或不是。
对于“否”答案的解释或说明：解释所有对上述清单的“否”答案，在空格处给出对本次提交的详细说明，必要时可 增加附件。
责任人签名和提供打印的姓名，职位，电话号码，以及提交日期。
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本次装运系列号： √□通用量具
供应商签名
职务
电话
日期
交样符合状态
批准
系统工程师签名 工 程师签 名 材料工程师签名 供应商质量工程师签名