既往外伤史否□是□详述：
既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫、脑血管病、重大手术等）
否□是□详述：
过敏史否□是□详述：
体质情况良好□较弱□ 详述：
能否正常参加体育课体能锻炼的课程是□否□
给予体育老师的意见：
参加剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□不能□
其他需要特别说明情况：
请根据学生实际身体情况在□里打“√”
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！如学生健康状况发生重大变化，我会立即通知班主任老师。
家长签名：
翠林蓝湾小学
学生健康情况调查表
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
学生姓名
性别
班级
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
家庭住址
家族遗传病史否□是□详述：