坍落度
保水性
粘聚性
设计
实测
混凝土标养
试件留置组数
混凝土试块抗压强度（MPa）
鉴定结论：
监理工程师
（建设单位代表）
混凝土试配单位
技术负责人
施工单位
项目技术负责人
搅拌机组负责人
配合比编号
配合比
水泥
砂
石
水
外加剂
掺合料
本车供应
方量（m3）
运距（km）
车次
车号
司机
出站时间
时 分
到场时间
时 分
设计坍落度
(mm)
出厂坍落度
(mm)
浇筑坍落度
(mm)
现场出罐温度
(℃)
开始浇筑
时 间
日 时 分
完成浇筑
时 间
日 时 分
施 工 单 位
供 应 单 位
现场验收人
（材 料 员）
技 术 员
质 检 员
混 凝 土 标 养 强 度
序号
成型日期
试验编号
强度代表值
（MPa）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
混凝土抗渗等： （盖章）
预拌混凝土运输交接记录
C5-04共 页 第 页
工程名称
供应日期
年 月 日
供应单位
任务单号
施工单位
施工部位
混凝土强度等级
抗渗等级
其他技术要求
预拌混凝土出厂合格证
表C3-05共 页 第 页
工程名称
合格证编号
供应单位
准用证编号
订货单位
合 同 编 号
使用部位
强 度 等 级
本次供应数量
供 应 日 期
年 月 日至 年 月 日
使 用 原 材 料
材料名称
水 泥
砂
石
掺合料
外加剂（厂名、准用证号）
品种与规格
试验编号
设计配合比
配合比试验报告编号
水胶比
砂率
坍落度
签 发 人
混 凝 土 开 盘 鉴 定
C5-05共 页 第 页
工程名称
鉴定编号
施工单位
搅拌方式
强度等级
要求坍落度
cm
配合比编号
试配单位
水 胶 比
砂率（%）
材料名称
水泥
砂
石
水
外加剂
掺合料
每m3用料(kg)
调整后每盘用料(kg)
砂含水率 % 石含水率 %
鉴
定
结
果
鉴定
项目
混凝土拌合物性能
原材料与混凝土配合比试验报告是否相符