重度颅脑损伤的病例讨论
目的
随着医学护理学科的不断发展和整体护理 模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。 目前，综合性医院分科较细，并发症、慢性 疾病增多，当病人出现非专科的问题，或开 展新手术、新疗法时，因综合性专科知识缺 乏，护理效果往往得不到最佳保证。为注重 护理内涵建设，专科提高护理水平，应进行 疑难病例讨论制度。
3、对于罕见、死亡病历，需结合 病人情况，总结护理实施的成功经 验，找出不足之处，不断提高护理 临床实践能力。
重度颅脑损伤的病例讨论 病例介绍——彭明顺
病例资料
姓名：叶珍
性别：女
年龄：30岁
入院时间：2014年3月 17日 09时43分
死亡时间：2014年3 抢救天数： 入院诊断：1、重度颅脑损伤
个人史
生育1个女儿1个儿子，平素身体健康； 生活规律，我不良嗜好。
药物过敏史 否认
病例资料
实验室检查： 4月17日 WBC:11.30×10／L HGB:74g／L 红细胞比容：0.219 L／L
K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.15 二氧化碳分压：26.00 钾离子：3mmol／L 氯 离子：139.00 mmol／L 碳酸氢根：8.70mmol／L。 4月18日 WBC:17.20×10／L HGB:87g／L 红细胞比容：0.265L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.30 二氧化碳分压：21.00 钾离子：3.10mmol／L 氯离子：138.00 mmol／L 碳酸氢根：10mmol／L。
要求
疑难病例讨论由责任护士报告，写出日期、 时间、地点、参加人、主持者、报告病例者 及各个参加者的发言内容（包括诊断进一步 措施改进及护理意见等）记录完毕后签名送 护士长审阅。
我院病例讨论制度
一、护理病例讨论范围： 护理工作中出现的 疑难、复杂问题，危重病人的急救抢救配 合与护理，特大、复术的围术期护理，特 殊典型病例的护理。
病例资料
实验室检查： 4月19日 WBC:11.60×10／L HGB:65g／L 红细胞比容：0.196L／L
K:1.81mmol／L 葡萄糖：16.5 10mmol／L 血气分析：PH：7.36 二氧化碳分压：225.00mmHg 钾离子：2.2mmol ／L 氯离子：151.00 mmol／L 碳酸氢根:13.8mmol／L。 4月20日 WBC:7.5×10／L HGB:54g／L 红细胞比容：0.164L／L K:2.66mmol／L 总蛋白：43.7g／L 白蛋白:23.2g／L. 血气分析：PH：7.41 二氧化碳分压：20.00 钾离子：2.8mmol／L 氯离子：188.00 mmol／L 碳酸氢根：12.4mmol／L。
二、护理病例讨论程序 1、讨论前明确讨论目的，准备病人及相关 资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 讨论会由护理部或护士长主持。
我院病例讨论制度
2、责任护士汇报病史，介绍患者病情、提出现 存的或潜在的护理问题、目前采取的护理措 施、治疗效果评价，患者目前所处的健康状 态。
3、参加人员根据患者的病情、观察、治疗、护 理记录、基础护理和专科护理等方面进行综 合分析，提出个人对护理方面的意见和建议。
病例资料
入院诊断
1、重型颅脑损伤 2、院外呼吸心跳停止 4月17日
下午13:00医师更改入院诊断：1、重型颅脑损伤 2、CPR术 后
护理
1、保持呼吸道通畅（气管插管） 2、用药护理 3、生活护理 4、预防压疮 5、预防感染 6 、做好护理记录
我怎么了？
护理
病情观察 意识状态 瞳孔 生命体征 肢体运动和椎体束征 颅内压增高的三主征 并发症的观察
4、详细记录病例讨论内容、结果。
我院病例讨论制度
三、护理病例讨论要求 1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论；
各科室根据专科特点每季度组织一次护理病 例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与 科室护理质量监控挂钩。 2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据 面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提 出个性化的护理方案，及时解决问题，提高 病例讨论的质量。
病例资料
实验室检查： 4月21日 WBC:9.50×10／L HGB:79g／L 红细胞比容：0.236L／L
K:3.70mmol／L 葡萄糖：16.5 10mmol／L 4月22日 WBC:4.8×10／L HGB:83g／L 红细胞比容：0.252L／L
K:3.60mmol／L 总蛋白：26.6g／L 白蛋白:19.9g／L. 血气分析：PH：7.42 二氧化碳分压：20.00 钾离子：3.50mmol／L 氯离子：137.00 mmol／L 碳酸氢根：12.7 mmol／L。
月23日 10时32分
7天
2、院外呼吸心跳停止
主诉：
现病史：
重物砸伤头部伴
患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不
呼吸心跳停止半小时 应，由120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、
颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm。头顶
部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。
病例资料
既往史
不详
ห้องสมุดไป่ตู้
重型颅脑损伤的并发症
应激性溃疡 感染 电解质及酸碱平衡紊乱 中枢性高热 脑心综合症 神经功能缺损 下肢深静脉血栓等
治疗进展—蔡杏贤
患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不应，由120送入急诊 科就诊。呼之不应、无自主呼吸、颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定 直径约7mm。头顶部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。于 09时43分入科测体温35.5℃、呼吸：0次／分、脉搏： 0次／分、血压： 测不出。立即给于徒手心肺复苏；开放气道呼吸球囊辅助呼吸,通知麻醉 科行气管插管术，0.9%NS开通静脉通路，盐酸肾上腺素1mg每3分钟一 次静推、硫酸阿托品1mg静推，床旁心电图检查等急救措施。 09时43分值班医师下病危。 09时56分气管插管成功接呼呼吸球囊辅助呼吸。 09时57分给予电动吸痰及留置导尿管。 10时01分患者自主呼吸恢复；床旁心电图检查等。 10时06分给予呼吸机辅助呼吸模式为SIMV模式。