护理问题及措施
2014.1.11 16:00 P2：D潜es在ign并发症：颅内压增高 I2:1、绝对卧床，适当抬高床头15—30°
2、吸氧，密切观察患者意识、生命体征及 瞳孔的变化，发现患者出现病情变化时应立即 通知医生
3、遵医嘱给予脱水降颅压治疗 4、准确控制补液量及补液速度，记录24H出 入量 5、保持两便通畅
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P4：有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻
身有关 I4：1、正确进行压疮风险评分，并及时评估
2、保持皮肤及床单位清洁干燥，保持床 单位及衣物的平整
3、密切观察皮肤情况，并班班交接易发 生压疮部位
4、约束肢体适时放松，并观察约束部位 皮肤情况
5、注意排便情况，避免使用粗硬卫生纸 6、合理使用赛肤润
护理问题及护理措施
2014.1.11 18:00 P6：有肺部感染的危险：与患者昏迷呕吐误吸
有关，中性粒细胞90.04% I6:1、保持病室空气流通，定时开窗通风，保
持适宜的温湿度 2、准确记录患者体温变化，出现病情变化 时及时处理 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，定时翻 身拍背吸痰 4、遵医嘱合理使用抗生素治疗 5、遵医嘱留取血培养标本，观察患者实验 室检查结果
病史介绍（三）
现患者神志昏迷，GCS评分10分，双眼睑 青紫肿胀，双瞳孔对光反射灵敏，双侧鼻腔 未见液体流出，气管切开，面罩雾化吸氧， 经口留置胃管，鼻饲流质，保留导尿畅，色 黄清。病情变化风险评分1分，Braden评分13 分，跌倒坠床风险评分0分，导管滑脱风险评 分13分。
主要护理问题
P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障碍有关 P2：潜在并发症：颅内压增高 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 P4：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主翻身有关 P5：有受伤的危险：与躁动有关 P6：有肺部感染的危险：中性粒细胞90.04% P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关 K ⁺ 3.25mmol/L P8：呼吸模式的改变：与气管切开有关 P9：口腔黏膜完整性受损：与外伤有关 P10：便秘：与进食量少，卧床有关 P11：水、电解质紊乱：Na ⁺147.4mmol/L P12:进食模式的改变：与留置胃管有关 P13：营养低于机体需要量
护理问题及护理措施
2014.1.11 18:00 P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关
K ⁺ 3.25mmol/L I7:1、观察患者精神状态及皮肤情况
2、密切观察患者各项血液、体液检查，遵 医嘱合理添加电解质 3、严格控制出入液量 O8:2014.1.12 K ⁺ 4.12mmol/L
护理问题及护理措施
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P5：有受伤的危险：与患者躁动有关 I5：1、床旁使用护栏，设陪护一人，加强
看护，防止患者受伤及坠床的发生 2、使用约束带行保护性约束，适当放
松约束部位，观察约束部位的皮肤Байду номын сангаас末 梢血运情况
3、保持病室安静，避免不良刺激 4、遵医嘱必要时使用镇静剂，观察用 药后的效果及反应
重度颅脑损伤病人的护理
病史介绍（一）
患者，男，宋XX，50岁，既往体健，无药物过敏史， 2014年1月11日16:00因车祸致头部外伤1H伴意识不清入院 ，头颅CT示右侧额颞部硬膜外及硬膜下混合血肿，右额叶 脑挫裂伤，颅内散在积气，右侧额颞顶部头皮软组织肿胀 ，两肺下叶少许炎性改变，X线示右侧下颌骨骨折。入院途 中患者呕吐数次，呕吐物为胃内容物，患者入院时T36.8℃ ，P88次/分，R21次/分，BP145/73mmHg，GCS评分11分（睁 眼反应1分+语言反应4分+运动反应6分），左侧瞳孔对光反 射灵敏，右侧眼睑青紫肿胀，无法测量，双鼻腔可见少量 活动性出血，四肢活动正常，躁动明显，腹软，保留导尿 畅，色黄清。导管滑脱风险评分11分，病情变化风险评分2 分，Braden评分15分，跌倒坠床风险评分0分。遵医嘱合理 使用脱水、止血、护胃、镇静药物等药物治疗，严密观察 患者神志、瞳孔、生命体征的变化，保持呼吸道通畅，床 旁备好吸引器，加强床边看护，使用约束带。
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障 碍有关 I1:1、头偏向一侧，必要时应留置口咽通气道或 气管插管术或气管切开术
2、备好吸引装置，吸痰，保持呼吸道通畅 3、观察患者血氧饱和度的情况，发现异常情 况及时通知医生并处理
O1:2014.1.11 患者未发生窒息，医嘱在急诊 全麻下行气管切开术
护理问题及护理措施
2014.1.11 16：00 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 I3：1、协助医生在无菌操作下保留导尿
2、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅 3、将尿袋置于耻骨联合以下水平，防止逆 行感染 4、定时更换引流袋，并注意严格无菌操作 5、密切观察尿液的量、颜色及性状 6、保持会阴部及尿道口的清洁，加强尿道 护理
2014.1.11 21：10 P8：呼吸模式的改变：与气管切开有关 I8:1、保持环境安静清洁、定时通风，限制探视
人员 2、妥善固定扁带，松紧度以1—2指为宜，防 止管道滑脱 3、班班交接气囊饱和度和气切处敷料情况， 加强气道湿化 4、每日更换气切处创口敷料，观察敷料及创 口周围皮肤情况 5、定时翻身拍背吸痰，观察痰液量、颜色及 性状，准确记录
病史介绍（二）
1月11日19:58患者口鼻腔出现大量出血伴血凝块， 急诊在全麻下行气管切开术，于21:10术后安返病房， 术后留置可冲洗气切套管，外观气切敷料有少许渗血， 经气管切开处吸出少量血性痰液，经口腔处吸出大量血 性痰液 1月11日实验室报告检查示中性粒细胞90.04%，1月11日 实验室报告示血清钾3.25mmol/L，医嘱予以继续观察 1月14日意识加深，神志评为昏迷，GCS评分为10分（睁 眼反应3分+语言反应1分+运动反应6分） 1月14日实验室报告示血清钠147.4mmol/L,医嘱予以继 续观察病情变化，1月11日—14日患者大便三日未解， 腹部膨隆，触诊腹部紧张，叩诊呈鼓音，医嘱予以肛管 排气未见明显气体溢出，急查腹部CT示膀胱膨隆，全腹 胀气，医嘱予以留置胃管，给予胃肠减压，1月15日腹 部膨隆，症状明显缓解，遵医嘱暂停胃肠减压。1月17 日解少量黄褐色稀便5次。