11月6日 凌晨 EICU
时间
患者情况
补液，尿量和处理
2：00am
2：20am
神清，脉搏140次/分 呼吸 40次/ 血必净补液，150ml/小时。无尿 分 血压 127/81mmHg SPO2 100% 神清，脉搏139次/分 呼吸 40次/ 万汶 500ml 扩 容， 2ooml/ 小时，开始 分 血压 107/47mmHg SPO2 CRRT治疗 ，无尿。 100% 神清 脉搏138次/分 呼吸 41次/分 CVP 6 厘米水柱，万汶 500ml 扩容， 血压91/54mmHg SPO2 100% 25oml/小时，无尿。
3：00am
4：00am
患者出现血压下降， 神志欠清， 生理盐水，300ml/h，予多巴胺升压， 78/50mmHg， 600mg静推，3ml/h，无尿。 4：30am心率下降，呼吸停止 CPR, 5:30am死亡。
4：30am
讨论与思考

死亡原因？
经验教训？ 如何做的更好？


一、重视不足

2014中国严重脓毒症/脓毒性休 克治疗指南
中华医学会重症医学分会
初始复苏
1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持 续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向 的液体复苏。在进行初始复苏的最初6小时内，以下复苏目标可以 作为规范化治疗的一部分： a）中心静脉压（CVP）8-12 mm Hg b）平均动脉压（MAP）≥65 mm Hg c）尿量≥0.5 mL•kg•h d）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或者混合静脉血氧饱和度 （SvO2）≥70%或65%。
14.7 145.4 不详 500
14.6 138.4 1次量不详 1500
16.8 219.1 无尿 1000
16.4 301.9 无尿 1500
CVP
O
6
入院查体

查体：体温39.1℃ 脉搏130次/分 吸38次/分 血压158/78mmHg
呼

神清，气促，双肺未及干湿性罗音，腹部膨隆， 肠鸣音 8次/分，四肢花斑 行胃肠减压及CRRT置管，于2am开始上机 CRRT CVVHDF模式(双连法）
严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高
严重脓毒症的死亡率等同于AMI 9.3% 脓毒症死亡率20%-30%，严重脓毒症30%-40%， 发生ARF 50%-80%，MODS 90% 起病24小时内的病情变化与预后相关性最为密切， 早期目标治疗可使死亡率下降10%-20%

脓毒性休克的早期识别
34％的严重脓毒症、24％的感染性休克患者在急诊室期间并 不满足SIRS标准 病史询问：重要线索 察言观色：精气神，时刻堤防 生命体征：如有异常，警报响起 体格检查：体温、毛细血管充盈时间 实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、 Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复 影像检查：寻找感染灶 随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量

复苏液体
4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克
的液体复苏（2B）
我们对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体
液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替 代治疗的需求
因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的
复苏液体
复苏液体
5.严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应 用白蛋白。（2B）


化验室检查和容量指标
急诊 11/5 2am 急诊 11/5 4pm 抢救室 11/5 11pm EICU 11/6 4am
白细胞计数
5.78 73
3.01 178 42.24 2.3
2.69 <8
3.31 234 >100 6.3
crp PCT LAC BUN Cr 尿量ml 静脉补液ml
液体复苏观念误区
该病人已经补了2000/3000ml了，差不多了，再
补液也没用了
CVP 到12mmHg了，容量补足了，不需要补了 呼吸频率快了，可能有心衰了，不能补了 补了这么多还没有小便，推支速尿吧
监测下指导补液 ---判断容量反应性
补液试验2-5法则 直腿抬高 Flo-track（桡动脉置管心排量监测） PiCCO（脉波指示连续心排量监测） Swan-Ganz（肺动脉漂浮导管） 超声
（1B）
初始复苏
2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复 苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后 的指标（1D）
血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独
立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示 脓毒症患者的较低病死率
因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过
程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标
（protocolized,quantitative)
EGDT（早期目标导向治疗）
*N Engl J Med2001; 345:1368–1377
EGDT




中心静脉压：812mmHg 平均动脉压 >=65mmHg 尿量 >=0.5mL/kg/h 中心静脉（较高 的腔静脉）或混 合静脉血（SvO2） 的血氧饱和度 >=70％
脓毒症的巴塞罗那宣言
2002年
拯救sepsis的全球性行动
5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCPSCCM等11个国际组织近20年的研究成果和治疗指南
脓毒症相关概念



SIRS 脓毒症（Sepsis）：感染 + 全身炎症反应综合 严重脓毒症(Severe Sepsis)： 脓毒症 +组织灌 注不足或器官功能障碍 脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症 + 液体复 苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS）： （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
PLR是一种功能性血流动力学监测方法，指通过监测PLR前后心
输出量或其替代指标（如主动脉血流峰值、心排血量等）的变化 来预测机体的容量反应性。
PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反
机会一再错过



首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT） 复诊发现PCT明显升高后（如果行EGDT） 发现皮肤花斑后（如果行EGDT） 在行CRRT前如果先行EGDT
最后没有了如果，我们只能期待下一次
教训深刻



首诊凌晨2点 有高血压脑梗史 可能由于发热脑梗影响表达 对于首次实验室检查结果未予重视 血常规+CRP+PCT组成铁三角 短时间内主动复诊 高危患者PCT=TNT

对无自主呼吸和心律失常、潮气量≥8ml/kg的机械通气患 者，可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应性的判断指 标。然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用 一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗
复苏液体
8.无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选 用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反 应性。（UG）
Whom—谁需要液体复苏？
严重脓毒症/脓毒症休克
早期识别这些患者非常重要！
When---什么时候开始？
一旦确定存在组织灌注不足就应该实施复苏，而
非延迟到入ICU后。
组织灌注不足（2012指南定义）：
乳酸 ≥ 4mmol/L
早期液体冲击治疗后持续低血压
How?
流程化-量化复苏策略
液体与液体反应性
3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 （1B）

我们对4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐 水、乳酸林格氏液）与胶体液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体 液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d 病死率无显著差 异。 由于胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵， 因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。
How much, how fast?
至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min） 复苏目标（6小时）：
MAP ≥65mmHg, 尿量≥0.5ml/kg/h CVP ≥8-12mmHg, ScvO2 ≥70% 乳酸恢复正常
How much, how fast?
*N Engl J Med2001; 345:1368–1377

我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白 蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析显示，应用白蛋白 进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率 。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用 白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死 率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情 、药品价格及供应情况等社会因素。
脓毒症患者液体复苏若干问题
2014脓毒症指南解读
上海交通大学医学院附属新华医院 王树云EICU
病例

男性 66岁 退休工人 主诉：腹泻２天, 无尿7小时。 既往史：高血压3级 极高危 脑梗（右侧肌力下降，言语含糊后遗症）
现病史

11月4日上午（入院前两天），进食隔夜炒饭后出现反复 腹痛，腹泻，水样泻，约30次，同时伴有恶心，呕吐，呕 吐物为胃内容物。 11月5日2AM急诊二楼口服抗感染及补液治疗。 11月5日3PM 急诊二楼复诊，多项指标异常，补液后发现 有花斑，考虑严重脓毒症,10pm转抢救室。 11月5日10-12pm抢救室患者高热，无尿。 11月6日临晨收EICU