识别严重脓毒症和脓毒症休克
Whom When How What
--- 那些患者需要液体复苏？ --- 什么时候开始？ --- 如何进行？ --- 用什么复苏？Βιβλιοθήκη Whom—谁需要液体复苏？
严重脓毒症/脓毒症休克
早期识别这些患者非常重要！
When---什么时候开始？
一旦确定存在组织灌注不足就应该实施复苏，而 非延迟到入ICU后。
机体在受到损伤时的一个反应过程
诊断标准 体温＞38℃or＜36℃
心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
脓毒症（Sepsis）
由于微生物或其他病原体侵入人体而 诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组 织具有损伤的病理生理过程及一组临床 表现
2.69 <8
16.8 219.1 无尿 1000
O
3.31
234 >100
6.3 16.4 301.9 无尿 1500
6
入院查体
查体：体温39.1℃ 脉搏130次/分 呼 吸38次/分 血压158/78mmHg
神清，气促，双肺未及干湿性罗音，腹部膨隆， 肠鸣音 8次/分，四肢花斑
行胃肠减压及CRRT置管，于2am开始上机 CRRT CVVHDF模式(双连法）
化验室检查和容量指标
白细胞计数 crp PCT LAC BUN Cr 尿量ml 静脉补液ml CVP
急诊 11/5 2am
5.78 73
14.7 145.4
不详 500
急诊 11/5 4pm 抢救室 11/5 11pm EICU 11/6 4am
3.01 178 42.24 2.3 14.6 138.4 1次量不详 1500
神清 脉搏138次/分 呼吸 41次/分 CVP 6厘米水柱，万汶500ml扩容， 血压91/54mmHg SPO2 100% 25oml/小时，无尿。
4：00am 4：30am
患者出现血压下降， 神志欠清， 生理盐水，300ml/h，予多巴胺升压，
78/50mmHg，
600mg静推，3ml/h，无尿。
注不足或器官功能障碍 脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症 + 液体复
苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS）： （Multiple
Organ Dysfunction Syndrome)
全身炎症反应综合征（SIRS)
机体对致炎刺激后产生的一系列全身性 地由炎症介质参与的炎症反应、其实质是：
（优选）脓毒症患者的液 体复苏
现病史
11月4日上午（入院前两天），进食隔夜炒饭后出现反复 腹痛，腹泻，水样泻，约30次，同时伴有恶心，呕吐，呕 吐物为胃内容物。
11月5日2AM急诊二楼口服抗感染及补液治疗。 11月5日3PM 急诊二楼复诊，多项指标异常，补液后发现
有花斑，考虑严重脓毒症,10pm转抢救室。 11月5日10-12pm抢救室患者高热，无尿。 11月6日临晨收EICU
机会一再错过
首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT） 复诊发现PCT明显升高后（如果行EGDT） 发现皮肤花斑后（如果行EGDT） 在行CRRT前如果先行EGDT
最后没有了如果，我们只能期待下一次
教训深刻
首诊凌晨2点 有高血压脑梗史 可能由于发热脑梗影响表达 对于首次实验室检查结果未予重视 血常规+CRP+PCT组成铁三角 短时间内主动复诊 高危患者PCT=TNT
感染+ 炎症反应+器官损害
脓毒症的诊断
1. 一般参数 2. 炎症反应参数 3. 器官功能障碍参数 4. 血流动力学参数 5. 组织灌注参数
2001年华盛顿会议（ACCP/SCCM）
严重脓毒症（Severe Sepsis）
脓毒症+急性器官功能不全
脓毒性休克 急性肾损伤（AKI) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 脓毒症脑病 急性肝衰竭 出凝血紊乱
早期目标治疗可使死亡率下降10%-20%
脓毒性休克的早期识别
34％的严重脓毒症、24％的感染性休克患者在急诊室期间并 不满足SIRS标准 病史询问：重要线索 察言观色：精气神，时刻堤防 生命体征：如有异常，警报响起 体格检查：体温、毛细血管充盈时间 实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、 Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复 影像检查：寻找感染灶 随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量
脓毒性休克（Septic shock）
组织低灌注:
表现为经过最初的液体复苏后持续低血压 血乳酸浓度≥4 mmol/L
严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏
Who 识别严重脓毒症和脓毒症休克 What 用什么来复苏 Where 哪儿 End 复苏目标
拯救脓毒症患者行动：国际严重脓毒症和脓毒 性休克治疗指南：2012
脓毒症的巴塞罗那宣言 2002年
拯救sepsis的全球性行动
5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCPSCCM等11个国际组织近20年的研究成果和治疗指南
脓毒症相关概念
SIRS 脓毒症（Sepsis）：感染 + 全身炎症反应综合 严重脓毒症(Severe Sepsis)： 脓毒症 +组织灌
11月6日 凌晨 EICU
时间 2：00am 2：20am
3：00am
患者情况
补液，尿量和处理
神清，脉搏140次/分 呼吸 40次/ 血必净补液，150ml/小时。无尿 分 血压127/81mmHg SPO2 100% 神清，脉搏139次/分 呼吸 40次/ 万汶500ml扩 容，2ooml/小时，开始 分 血压107/47mmHg SPO2 CRRT治疗 ，无尿。 100%
组织灌注不足（2012指南定义）： 乳酸 ≥ 4mmol/L 早期液体冲击治疗后持续低血压
4：30am心率下降，呼吸停止
CPR, 5:30am死亡。
讨论与思考
死亡原因？ 经验教训？ 如何做的更好？
一、重视不足
严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高 严重脓毒症的死亡率等同于AMI 9.3% 脓毒症死亡率20%-30%，严重脓毒症30%-40%，
发生ARF 50%-80%，MODS 90% 起病24小时内的病情变化与预后相关性最为密切，