关节畸形
骨质疏松
早 期 改 变
Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle
RA
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
峰谷畸形
不断进展加重
腘窝囊肿
Baker’s cyst
爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜
距下关节内翻
大hallux valgus or bunion deformity of the great toe
入院拟诊诊
实验室检查

血常规： 三系正常 尿常规：尿比重 1.010； 肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2 g/L ↑ 血糖：6.82mmol/L 狼疮全套：抗核抗体 1：160（核仁+着丝点型） 抗CCP抗体：86.31Ru/ml ↑


注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。
植物药制剂

雷公藤

30～60mg/d，分3次饭后服 不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。

青藤碱

60mg，每日2次。 不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。

白芍总苷

600mg/次，每日2～3次 毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。
晨僵时间低于15分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h
符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
治疗

一般治疗

休息、关节制动及关节功能锻炼。

药物治疗

非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
改变病情抗风湿药

起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应
蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。

RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。
育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕
措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。
改变病情抗风湿药


甲氨蝶呤
柳氮磺氨吡啶


硫唑嘌呤
环孢素A


来氟米特
羟氯喹

贫血 Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少

肾脏
神经系统 淋巴结病 高黏综合征表现 眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症
实验室检查

血常规


贫血
血小板增高（活动期）

血沉 C反应蛋白
自身抗体

类风湿因子（RF）

IgM、IgG、IgA三型。
4 5 6
7
对称性关节炎 类风湿结节 血清RF阳性
影像学改变
Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24
受累关节数 (0-5) 1 中大关节 2-10 中大关节 1-3 小关节 4-10 小关节 >10 至少一个为小关节 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 滑膜炎持续时间 (0-1) <6周 6周 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高
外科治疗


滑膜切除术
人工关节置换术：髋、膝关节
关节融合术


不典型类风湿关节炎 病例分享
病例一
患者，女，75岁
因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院
病例一
现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以 下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相 关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断 为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非 甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。


青霉胺
反应停
改变病情抗风湿药

甲氨蝶呤（MTX）

每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周
后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及
耐受性均较好，目前应用较多。

副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。 停药后多能恢复。
改变病情抗风湿药

柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）

RA患者约70％～80％出现RF阳性。 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的 关节外表现。

注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性
心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴 度的类风湿因子阳性。
自身抗体

抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）
抗核周因子抗体
抗角蛋白抗体
抗聚角蛋白微丝蛋白抗体
关节X线检查

对本病的诊断及病程分期有重要意义

Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀， 关节附近的骨质疏松


Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄
Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。
其他影像学检查

CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，
关节外表现

类风湿结节

20％～30％
关节隆突、受压部位 提示疾病活动

类风湿血管炎

中小动脉受累多见
血管外膜病变为主
类风湿结节
关节外表现

循环系统

心包炎 心内膜炎 心肌炎 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎

呼吸系统


胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻
关节外表现

血液系统

（MTP 2-5） 、腕关节
鉴别诊断

骨关节炎


多50岁以上发病
累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF 阴性， X 线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。
骨 关 节 炎 与 类 风 湿
鉴别诊断

痛风

多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一 跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及 手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。 慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
类风湿关节炎
中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞
概述

一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症
性自身免疫性疾病。 特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当 软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸 形及功能丧失。

概述

发病高峰：35-60岁
病例一
现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出 现左膝关节活动障碍， 10月关节镜检查，予左侧半 月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜 炎”。 2012年 1 月初出现双手第 3、 4近端指间关节 肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。 起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗， 无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可， 体重无减轻。
❑ 骨浸蚀早
❑ 高滴度RF>1/128
评估预后不良的指标
❑ 全身症状 ❑ ESR↑，CRP↑ ❑ 正规治疗>5年，疗效差 ❑ 早期用激素，症状改善不佳 ❑ DR4（+）DRB1*0401/0404（+） ❑ 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） ❑ 丙种球蛋白>24%
RA缓解标准


生物制剂和免疫性治疗

免疫性治疗

口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗
糖皮质激素

适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关
节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。

口服强的松每日量 30-40mg，症状控制后递减，以 每天10mg维持，以后逐渐停用。 对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节 腔穿刺抽液及关节腔内注药。


炎性指标：ESR、CRP
DAS28 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
评估预后不良的指标
❑ 年青女性，男性>50岁 ❑ 受累关节 ❑ 关节外表现 ❑ 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ❑ 关节功能丧失早（1年内） >20个

改变病情抗风湿药

青霉胺

起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍 剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维 持 不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，

蛋白尿，白细胞及血小板减少等。
生物制剂和免疫性治疗

生物制剂

TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4 （CTLA-4）抗体等 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵

注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；


尽可能用最低有效量、短疗程；
避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；
肾功能不全者应慎用NSAIDs；
注意血常规和肝肾功能的定期监测。
非甾体抗炎药