腹腔感染的治疗
长沙市第一医院 重症医学科
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提纲
腹腔感染的定义 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的抗菌治疗 总结
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腹腔感染的定义
腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症 反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis
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抗生素的选择与应用策略
经验性用药与目标性治疗
依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培
养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点
ppt课件Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 29333-45.
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
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腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎
腹腔脓肿
膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿
WeigeltpJpAt课, e件t al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4):2s129-37.
腹腔感染病原学特征
不同穿孔部位
不同类型腹膜炎
社区获得/院内获得
总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加
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腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分
社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染
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第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复发
特点:
医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位
应用抗菌药物 营养与免疫调控
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复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术
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复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗
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IAI感染源控制原则
尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源
引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术
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腹腔感染抗菌药物应用目的
总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；
非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色
真菌感染以白念为主
在腹腔感染手术操作前
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抗生素的选择与应用策略
药效学
抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiot ic Effects ) 联合
抗生素
宿主
免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术
宿主
临床疗效 细菌清除 患者依从 性 耐受性 费用/效益 不良反应
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
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腹腔感染抗菌药物应用时机
临床怀疑腹腔感染
在明确感染发现前 在获得细菌学资料前
明确的腹腔感染
B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状
紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基 糖苷类抗生素
胃十二指肠穿孔（24h未手术者）
外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）
非外伤性小肠结肠穿孔
腹腔脓肿和腹膜后脓肿
腹部手术后腹腔内感染
术后吻合口瘘合并腹腔感染
胰腺疗原则
复苏及器官功能支持 处理感染源
清除感染源 清创坏死组织 引流
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复杂腹腔感染(cIAI)
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用 抗菌药物
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌 ，需使用抗感染药物
严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症 休克的腹腔感染
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复杂腹腔感染(cIAI)
弥漫性或局限性化脓性腹膜炎
阑尾穿孔或阑尾周围脓肿
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常见腹腔感染类型的微生物学
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
Time (hours)
AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度
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抗生素的选择与应用策略
根据PK/PD的优化抗菌治疗
根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK 特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药 方式、疗程）
目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免 耐药菌产生，即优化抗菌治疗
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常见腹腔感染类型的微生物学
胆道
正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
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胃 链球菌 乳杆菌属
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
药代动力学
•ADME 给药方案
临床转归
细菌
微生物学(原发疾病 及状态)
细菌
ppt课件 耐药性
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抗生素的选择与应用策略
以MIC为指导腹腔感染的精准治疗
Concentration
浓度依赖性
Cmax:MIC AUC:MIC
时间依赖性 T>MIC ×100%=%T>MIC
给药间隔
MIC
T>MIC
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