自 理（10分）
需部分帮助（5分）
依 赖（0分）
控制大便
能控制（10分）
偶有失禁、每周小于1次失控（5分）
失禁或需灌肠（0分）
控制小便
能控制（10分）
偶有失禁、24小时小于1次失控（5分）
失禁或需插尿管和不能自理（0分）
用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依 赖（0分）
病人自理能力：年龄：入院时间：床号： 住院号
日常活动项目
评分标准
入院评分
出院评分
进食
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依赖（0分）
洗澡
自理（5分）
依赖（0分）
修饰（洗脸、刷牙、刮胡子、梳头）
自理（5分）
依赖（0分）
穿衣（解系扭扣、拉链、穿鞋）
床椅之间转移
自理（15分）
需少量（1人）帮助或指导（10分）
需大量（2人）帮助能坐（5分）
完全依赖，不能坐（0分）
平地行走45米
独自步行超过45米（可用辅助器）（15分）
需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导（10分）
独自操纵轮椅移动超过45米包括转弯（5分）
不能移动或移动少于45米（0分）
上下楼梯
独立（10分）
需帮助（体力、言语指导、辅助器）（5分）
不能（0分）
总 分
备注：总分100分（表示患者日常生活动功能良好，不需要他人帮助，能控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）、60分可以自理、60-40分需要帮助、40-20分需要极大帮助、20分以下需要完全帮助。