第三节 术前评估与麻醉前准备
一、手术麻醉的特点

颅高压和意识变化
营养不良、消瘦
水、电介质、酸碱失衡 手术精细、出血量大、时间长 气道通畅情况和特殊体位要求 术前癫痫、精神症状 合并伤和并发症
二、麻醉前评估及用药
1、一般评估与准备

了解病变部位及性质
幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大
动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍

全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人 意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结 果，根据情况作出全面的判断。
2、特殊评估和准备

明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和 ICP 增高情况及昏 迷深浅和昏迷持续时间
三、颅高压的后果

脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣 (Cushing) 反应：颅内压高到接近舒张压时， 出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿


脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭
曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝
四 颅内高压的处理
其它 体温 胸内压 CVP
麻醉药物
烷等
﹙三﹚脑血液循环
大脑﹙成人﹚;占体重2％。占心输出量
12—15％。 脑灌注压﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙颅 内压﹚ ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反 射调节, 血压，心跳。 化学调节; Pa O2, Pa CO2
（四）脑代谢
脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量
于需观察呼吸的病人
慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变
麻醉药物选择原则
1 诱导快、蓄积少；
2 镇静止痛作用强，无术中知晓；
3 不增加颅内压和脑代谢；
4 不影响脑血流和脑代谢；
5 不破坏血脑屏障功能、无神经毒性； 6 停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；

常用麻醉药 吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf、七氟烷 静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi 神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼， 瑞芬太尼，舒芬太尼等。
颅内动脉瘤
特点
动脉瘤破裂；
再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机 脑血管痉挛：5-10d，出血

麻醉要点
避免高血压和低血压
维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管
闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释
纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂、心律失常、ECG异
常：Q-T、ST、T波、早搏
一、麻醉原则
调节好颅内容积和ICP

麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛 保持呼吸道通畅，保证充分氧合 避免脑缺氧发生
维持良好液体出入量
饱胃者严防反流、误吸
二、麻 醉 选 择
1 麻醉方法

局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人
全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻
快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利
第二十章神经外科手术的 麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
神经外科手术的麻醉大纲要求
掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅
内高压的预防和处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内 压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确 定 了解常见神经外科手术的麻醉处理

适当采用控制性降压：使MAP降至50—70mmHg
高血压脑出血
特点
发病突然 偏瘫 意识障碍 昏迷
麻醉要点
麻醉前清理呼吸道、确保呼吸畅通 诱导力求平稳 术中维持血压稳定 控制性降压或降温因情况采用
颅后窝手术

特点
后组颅神经损伤
脑干所在地
强迫头位

麻醉要点
手术操作影响心血管、呼吸功能 谨防返流误吸 坐位空气栓塞
织糖水平成正比
脱水剂应用
甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好
部位的水分从间质移出，反复应用可间 质积聚，加重脑水肿。 a.降低血粘度， b.降低脑血容量，减少 脑室csf容量 c.降低脑组织含水量，降 低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减 轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。
人体白蛋白20%20~40ml

特殊情况的处理
脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流
呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻 低血压、快心率、休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 癫痫：抗癫痫药和镇静药
昏迷深度判断
昏迷深度评分 睁眼反应 语言对答 自动睁眼 4 正常 5 对呼吸有反应 3 时有混淆 4 对疼痛有反应 2 不确切 3 无反应 1 不理解 2 无反应 1 运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1
2、皮质激素应用
稳定细胞膜
恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP 3、维持恰当的呼吸功能；
a.PaCO2 25—30mmHg，效果取决于脑血
管对CO2敏感性。 b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流
4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低 和出血速度减慢为准 5、增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮 6、体位：头高30℃ 7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf 生成抑制剂 8、手术减压：内减压、外减压
2 创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程 序进行术前准备和常规麻醉诱导。
3 意识不清楚者要加强护理防止意外
4 单纯硬膜外或硬膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导 和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药 物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。 5 严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患 者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。 6 注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并 发症的发生。
（二）、颅内压的影响因素
颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积
脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10%
自动调节机制
PaCO2 25—100mmHg 增减1mmHg 100g脑组织血流量增减2ml/min

PaO2 MAP
<50mmHg 50—150mmHg 氟烷 甲氧氟烷 恩氟烷 异氟
(四)、加强监测
ECG 、 BP 、 TV 、 CVP 、 ETCO2 、 ICP 、 T 、尿量 、 血气、电解质、血糖
(五)、术后苏醒
从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血
管、代谢和内分泌进行重大调整的过程

早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平
顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽
早对神经功能作出评估。
水、晶体、胶体
晶体液：血脑屏障破坏者严格限制
等张溶液：会伴大量水分进入机体
高张溶液：理想，谨防高钠血症
胶体液：较晶体液无明显优势
糖水

糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，
要避免使用

高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，
高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+
增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组
脑组织直接创伤：组织水肿
血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)
呼吸中枢影响：呼吸抑制
（4）麻醉因素
麻醉药物：吸入、Ket、Scl 、氟烷。
麻醉管理：
a.诱导时屏气、呛咳
腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)
胸腔内压脑内压
b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICP
c.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张
垂体瘤

特点
丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳
ICP变化轻微
出血少见、出血量大

麻醉要点
插管困难 保护视神经
保证输液通路
内分泌紊乱调控

抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高 >20mmol/L，血钠低<120 mmol/L ，游离水多，精神 错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低 血钠，限制容量治疗 脑钠消耗综合征：低血钠、脱水、高尿钠 ，脑组织增
d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅
二、颅高压的症状

头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受 累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷

癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及 脑积水等，反复发作加重脑缺氧

内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减
退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调
and intracranial compliance
一 正常颅内压的维持与调节
（一）颅脑生理解剖

脑相对于颅腔可伸展空间：8~12%

正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力
成人70－200mmH2O(5－15mmHg)
儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)

颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上
的20%。 脑血流量高，占全身血流量的12—15%。 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。
二、颅内顺应性
㈠颅内压的决定因素
静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率
动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化
㈡顺应性
概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化
第二节 颅内高压的原因、症状及后果
一、颅高压的原因
神经外科手术麻醉的基本要求
控制颅内压
避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿