思考题
术前准备应注意些什么？ 肝叶切除如何选择麻醉药物？ 肝叶切除术中肝门阻断注意
事项？ 术毕苏醒延迟原因？
甲状腺手术的麻醉
一、麻醉前评估及准备
了解常见甲状腺疾病的特点及手术范围
甲状腺囊肿 甲状腺良性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤 甲状腺功能亢进症
一、麻醉前评估及准备
甲状腺功能亢进症严重程度的评估
一、麻醉前评估及准备
了解计划切除肝的部位和体积大小,这些 决定了麻醉中有创监测的程度
在切除巨大肿瘤,特别是右叶或者肿瘤位 于或侵入下腔静脉、门静脉或门腔交接处 的术中和术后会出现许多并发症
血管完全阻塞、联合脏器手术和再次腹部 手术可以导致术中术后出血,从而影响血 流动力学和增加空气栓塞的发生率
临床表现及体征
如果甲状腺功能亢进症状得到基本控制，则可
考虑手术：
1）基础代谢率小于+20%，基础代谢率= （脉率+
脉压）—111 2）脉率小于90次/分，脉压减小
安静、空 腹时测定
3）患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加
一、麻醉前评估及准备
肿大甲状腺或肿物对周围解剖的影响
主要表现为气道受 累：
气道移位 气道受压 管腔狭窄
思考题
➢拔除气管导管约1h后，患者出 现吸入性呼吸困难，发绀， SPO2下降至80%，颈部伤口肿 大，手术伤口纱布可见鲜红色 血性渗出，发生了什么？如何 进行处理？
病例二
男性，65岁，长期的乙肝肝硬化病史，1周前 发现右半肝肿物，现入院接受右半肝切除
神志清，营养状况一般，活动能力较差，中 等量腹水
实验室检查：Hb75g/L,血小板90X10*9/L， ALT120U/L，AST145U/L,ALB22g/L,电解质、 胆红素、凝血功能无明显异常
病例二
完善术前准备后，行开腹肝叶切除 使用七氟醚合并丙泊酚，瑞芬太尼，阿曲
库铵完成静吸复合麻醉 完成手术后，停用麻醉药物，但3h后仍未
恢复意识，而自主呼吸良好，遂转入ICU 继续复苏
三、气管插管的拔除
拔管指征：
意识清醒，咳嗽反射、吞 咽反射恢复，可以合作
呼吸方式正常，能自主呼 吸
能睁眼、皱眉，肌力完全 恢复
无严重酸碱水电解质失衡， 无缺氧
循环功能稳定
三、气管插管的拔除
怀疑有呼吸道梗阻者
将气管导管退至声门下，并仔细 观察患者呼吸道是否通畅，呼吸 是否平稳，如果情况良好，则拔 除气管导管，并继续观察
胸片、颈部CT、肺功能 试验等可有助于评估气 管的位置和气道都塞的 程度
若用药使呼吸肌张 力消失，一旦肌肉 松弛，位于胸骨下 增大的甲状腺可能 会引起未曾预料的
气管压迫
一、麻醉前评估及准备
麻醉方式
气管插管全麻目前是甲状腺手术 最广泛的麻醉方法
大多数症状控制较好且不伴有呼 吸道压迫症状者，可常规诱导和 插管
通过对血常规、肝肾功能、电 解质、凝血功能、 心血管功能 状态等检查的详细分析,初步评 估肝脏功能状态,准确评估病人 的手术风险
一、麻醉前评估及准备
肝肿块是非肿瘤性的,病人的麻醉前估 计仅按常规处理即可
术前有肝疾患( 肝硬化) ,除了要评估 凝血功能,肺、肾和心功能,术前检查 还要附加血气分析 和心脏彩超
甲状腺危象
临床表现
发热 ：体温＞39℃，皮肤潮红、大 汗淋。
心血管表现 ：心动过速（140～240 次／分），心律失常，脉压差增大， 部分患者可发生心衰或休克
胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐及 腹泻 神经精神症状：烦躁不安、定向力异常、焦虑、
幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷
治疗原则： 去除诱因 支持治疗：补充水分、葡萄糖和
电解质，降温等 大剂量抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶
或甲硫咪唑治疗1小时后予碘剂 治疗
肝叶切除手术的麻醉
肝脏具有强大的再生能力，如果 剩余的肝脏功能正常，一般可被 接受切除肝脏的比例是80%
肝切除病人最大危险 就是发生 大出血导致病人死亡
一、麻醉前评估及准备
详细、全面地了解病史,特别是 肝病及其并发症病史
一、麻醉前评估及准备
有呼吸道压迫症状者，宜选 择表面麻醉下清醒气管插管 或保留自主呼吸下吸入麻醉 诱导插管，气管导管尖端必 须越过气管狭窄平面
越过气管狭 窄平面
二、术中麻醉管理
凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素配伍的全麻 药，如氯胺酮、氟烷均不宜用于甲状腺功能亢进 者
低血压时，直接作用的拟交感神经药物（肾上腺 素或去甲肾上腺素）或α受体激动剂（去氧肾上 腺素）比间接作用的拟交感神经药物（如麻黄碱） 更适合
一、麻醉前评估及准备
对于肝功能损害的病人术前肝功能评估应用 最早、最广泛的评分系统为 Child -Pugh肝 功能分级
临床生化指标
1分 2分
3分
肝性脑病（级）
无 1－2
3－4
腹水
无 轻度
中、重度
总胆红素（umol/L）
白蛋白（g/L） 凝血酶原时间（秒）
<34
>35 ≤14
34－51
28-34 15-17
普通外科手术麻醉
病例一
➢男性，45岁，因消瘦、颈部肿大 1年入院
➢查体：身高170cm，体重40kg,心 率120次/分，血压160/100mmHg, 体温37.5℃，呼吸30次/分，双 眼外凸，瞬目减少，甲状腺III 度肿大
思考题
➢何时能进行手术？如何进行术 前准备？
➢患者在术中突然出现体温升高， 室性心动过速，心率150次/分， 应考虑出现了什么问题？如何 处理及预防？
>51
<28 ≥18
一、麻醉前评估及准备
A级：5－6分 手术危险度小，预后最好 B级：7－9分 手术危险度中等 C级：≥10分 手术危险度较大，预后最差
二、麻醉管理要点
麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解, 几 乎所有麻醉药都降低肝血流量
尽可能选用对肝毒性较低, 作用时间短, 苏醒快的麻醉药物。如异丙酚,瑞芬太尼, 阿曲库铵等。肝功能损害,麻醉药代谢时间 大多会延长
如果一旦出现呼吸道梗阻，则应 立即再施行气管插管术，以保证 呼吸道通畅
三、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ管插管的拔除
怀疑有气管软化
建议在直接明视下评估气 道的开放性，如果发现气 管塌陷应立刻重新插入气 管导管和纤支镜
四、常见并发症
呼吸困难
➢ 手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管 ➢喉头水肿，可能是手术创伤或气管插管引起 ➢ 气管塌陷 ➢喉痉挛、呼吸道分泌物 ➢双侧喉返神经损伤 ➢气胸 ➢低钙血症