普洱市思茅区人民医院血液透析室
慢性肾功能衰竭患者随时可能出现病危情况告知书
姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者及家属：
慢性肾功能衰竭尿毒症期为肾衰晚期，该病不能治愈，仅靠肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析、肾移植）来帮助排除体内毒素。

血液透析及腹膜透析仅能排除体内部分毒素，患者随时可能出现心力衰竭、严重心律失常、心脏骤停、脑出血、电解质紊乱、酸碱失衡、消化道出血、尿毒症脑病等，危及患者生命，若不规律透析，自身控制差，更易出现上述情况。

因此，希望家属监督患者定时规律透析，严格遵照医生医嘱，控制透析间期体重增长，提高患者生活质量，尽最大努力来延长患者生命。

患者签名：
家属签名：与患者关系：
联系电话：签字日期：年月日时分医生签名：
签字日期：年月日时分。