手术治疗规范化
1、手术应由相应级别的医师决定并做好术前准 备，重大手术及新开展的手术应进行病例讨论 并有病程记录。
2、手术科室应于手术前一天上午11时前，将手 术通知单送至手术室，并通知患者家属来院等 候麻醉签字。
3、手术前应由术者亲自向患者及直系亲属交代 病情及术中、术后可能发生的并发症，同时填 写手术同意书。禁止在患者及家属不理解或不 知情的情况下强行手术。
4、 外科系统患者入院后3天及手术前、后3天，每日应 有病程记录，各科重症监护病房患者应随时记录病情 变化。
病历书写规范化
5、住院医师与上级医师一起或在上级医师指导 下承担对患者及家属的告知义务。病房告知包 括：(1)患者病情状况及疾病诊断；(2)将实施 的治疗方案和可供患者选择的其他治疗方法； (3)治疗过程中可能对患者带来的不利影响； (4)患者可能的预后结果：(5)病情变化及危重 抢救；(6)患者可能需要承担的医疗费用：(7) 需患者及家属知情同意的侵入性检查和治疗； (8)自费检查和自费治疗项目的费用和必要性 ；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10) 住院治疗过程中可能出现的意外情况：(11)一 切应向患者说明的情况。上述各项中需填写知 情同意书的，应如实填写并签字。
病历书写规范化
3、病程记录，危重及病情变化患者的病程记录应随时完 成，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少1天记 录一次病程记录；对慢性病及病情平稳患者至少5天记 录一次病程记录；每月记录一次阶段小结。病程记录 由住院医师书写，主治医师检查提出修改意见并签字 。病程记录包括：患者的病情变化情况、重要的检查 结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更 改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项及签字 等。特殊处理要记录实施目的、实施过程、实施时间 、实施后患者病情变化情况。
医疗行为的概念
• 1、医疗行为的伦理性与道德性 • 所谓医疗行为的道德性就是从医学伦理上对医
疗者提出的要求，“本着良心与尊严为病人的 健康而行医” .医学伦理不仅通过人类普遍道德 的自我约束机制以及行业自律规范医疗者的医 疗行为，而且为医疗者的法律义务创造了生生 不息的源泉，许多医疗道德规范已经被大量引 入医疗专业法律法规之中。“医学伦理外造的 特性益发明显，由内部行规变为大众对医事人 员的期待”，进而产生法律对他们的要求。
医疗行为的概念
•综上所述，我们可以认为
• 医生是一种职业 • 这种职业是一种高尚的职业 • 这种职业和其他职业并没有什么本质的区别，都要受
到法律和制度的约束 • 由于职业的复杂性和风险性，这项职业需要比其他职
业长的多的培训时间 • 这项职业要求医务人员行为必须规范，即：规范检查
、规范治疗、规范用药等。
7、手术中发生意外情况时，手术医师或麻醉师应及时协 商，立刻采取相应措施，并向上级医师汇报。事后应 向家属通报。
8、手术记录应做到准确、真实、全面。手术记录除记录 一般项目外，还应记录出血及输血、补液情况，器械 及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要 时应有图示。
手术治疗规范化
9、患者在术前应做的检查项目包括：血尿便常 规、出凝血时间、生化全项(查肝、肾功能)、 心电图、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者应拍胸 片。如患者并存心肺等内科疾病时，应根据病 情增加下列项目检查：胸片、动脉血气、心功 能、肺功能等。必要时需做专科检查和会诊。
2、主治医师每日查房一次，查房时，要认真听 取下级医师的汇报，检查、指导下级医师工作 ，纠正下级医师出现的问题，检查病历质量， 确定诊断及治疗原则，决定会诊、转科、出院 等事项，遇有重大及疑难病例时，及时向上级 医师汇报、请示。
3、主任医师、副主任医师每周查房1-2次，查房 时，认真听取各级医师的汇报、检查医疗工作 中的重点问题、检查病历质量、确定诊断及治 疗原则、决定重大手术，并向下级医师讲解国 内外本学科发展趋势及新的学术观点，回答下 级医师的提问。
12、麻醉终止后麻醉师要完成麻醉记录单的填写 ，向手术医师交代麻醉经过及注意事项，交接 班签字。
13、全麻及危重患者、带有术后麻醉用品的患者 ，主管麻醉医师应及时随访，对发生不良反应 的患者，麻醉医师应及时处理并随诊。
临床检查规范化
• 临床检查包括： • 1、医学影像学检查（X线、CT、核磁
共振、超声等） • 2、医学检验 • 3、功能检查（心电图、动态心电图等） • 4、其他检查（骨密度、经颅多普勒等）
临床Байду номын сангаас疗规范化
• 不合理治疗的主要表现形式： • 1、过度治疗 • 2、治疗不足 • 3、治疗不当
临床治疗规范化
• 治疗过度 • 1、提供疾病不必需的治疗手段的； • 2、提供的治疗方案成本较高，有成本较
低的方案可替代； • 3、使用不必要的高值耗材或有较低成本
耗材可替代而不使用； • 4、使用高值耗材未告知患者或患者（家
临床用药规范化
• 不合理用药的主要表现有： 1、临床用药不合规 2、抗生素使用不合理 3、出院带药不合规 4、药品管理不合规
临床用药规范化
• 临床用药不合规 • 1、所用药品适应症与临床诊断不符合或
无关； • 2、不必要的联合用药或用药或品种过多
，不必要的延长用药时间。
三级查房规范化
1、住院医师对普通病人每日查房二次，及 时准确掌握患者病情变化，危重患者随 时注意病情变化并采取相应措施，及时 向上级医师汇报，为上级医师查房准备 好有关资料，上级医师查房时，住院医 师要准确汇报病历、提出诊疗方案、需 要上级医师解决的问题并汇报上级医师 指示的执行情况。
三级查房规范化
临床检查规范化
• 重复检查 • 1、统一检查项目在较短时间内反复进行
； • 2、统一检查项目不必要的重复进行。
临床检查规范化
• 检查缺失 • 1、诊断治疗必须的检查项目缺失，影响
诊断造成住院日延长费用增加； • 2、必要的检查不及时而延误诊治造成住
院日延长费用增加； • 3、“单病种”病人必要的检查项目缺失。
2、拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属 签字证明。
抢救过程规范化
3、抢救时应如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后 ，了解患者家属的意见，发出病危通知书，完成告知 义务。
4、 抢救过程应及时、准确、完整记录，包括检查和治 疗时间、病情变化经过、上级医师意见及执行情况、 参加抢救人员等。
5、抢救过程中需其他科室参加的，应立即邀请有关科室 参加抢救，被请科室在接到邀请后，须立即派出副主 任医师以上人员参加抢救，无副主任医师以上人员在 场时，科内最高职称医师应参加抢救，任何医师均不 得以任何借口拒绝参加抢救，拒绝参加抢救的医师将 对其行为引起的相应后果承担全部责任。
4、手术前应书写术前小结，三级以上手术应有 术前讨论。
手术治疗规范化
5、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的 脏器切除时，应再次征得患者或家属同意并签字后实 施。术中切除的病理标本应向患者或家属展示并记录 在案。
6、手术记录应在术后24小时内完成，由术者本人书写 。邀请院外专家实施的手术，应由第一助手书写，术 后记录应由参加手术的医师书写。
医疗行为的概念
• 3、医疗行为的高度专业性与技术性
• 医疗行为是运用医学科学理论和技术对疾病作出诊断 和治疗的高技术职业行为，要求从业者有严格的资格 限制，经过严格的教育培训，医生被认为是专家，其 从事的医疗活动是一种高度专门性的职业活动，医疗 行为的专业性和技术性既包括可编撰的知识，也包括“ 只能意会，不可编撰的知识”.这一方面决定了医疗行 为的专业性和技术性只能达到一种公认的相对状态， 或最基本的标准状态，难以设定最完善的标准，另一 方面也决定了医生由于专家工作的内容高度专门化， 医疗方应具有基本的医疗水准，具有与所要求的资格 相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为 免责事由。
临床检查规范化
• 不合理检查主要表现： • 1、过度检查 • 2、重复检查 • 3、缺失检查
临床检查规范化
• 过度检查 • 1、不加选择无指征地全方位检查（包含项目
、内容、部位）； • 2、对诊断意义不大的不必要检查； • 3、与主要疾病无关非常规要求的检查或检查
项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相 符； • 4、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检 查； • 5、违反医学常规，作辅助检查未按照由低到
医疗行为的概念
• 2、医疗行为的风险性与相对确定性 • 医疗活动中多种因素的不确定性依然存在，这
无数不能100%确定的因素都导致了医疗活动 是具有很大风险性的。但同时无法回避的一个 事实是：不同医疗活动之间存在着相对的确定 性。有许多疾病以及人类自身已经被科学所认 识，并有经过实践检验的比较成熟的医疗技术 ，因此，在确定医疗者义务的过程中，在宏观 层面上，我们固然应当考虑到医疗活动的风险 性。
病历书写规范化
1、住院医师应在患者入院24小时内完成入院病 历的书写，首次病程记录由经治医师或者值班 医师在患者入院后8小时内完成，急诊首次病 程记录应即刻完成。
2、病历记录应用钢笔书写。力求通顺、简洁、 准确、完整、字迹清楚。书写过程中出现错字 时，应当用双线平行划在错字字体上，每篇幅 出现2次包括2次双线划在错字上的应立即重新 书写。不得涂改、倒填、剪贴，医师签字应用 正楷全名。
医务人员诊疗行为 规范化培训
主讲人：陈红娟
• 第一节：医疗行为的概念 • 第二节：病历书写规范化 • 第三节：三级查房规范化 • 第四节：抢救过程规范化 • 第五节：手术治疗规范化 • 第六节：临床检查规范化 • 第七节：临床治疗规范化 • 第八节：临床用药规范化
医疗行为的概念
• 医疗行为是医疗服务行为的简称，是实 施医疗服务的具体行动。狭义概念上， 医疗行为指的是在合法注册的医疗机构 内，医疗者为就医者实施的医疗服务行 为。医疗者的职业被认为是公共性的， 医疗者从事的是一种公共服务性职业 (public call)，这是其本质的特性，并 由此发生一系列行为特性。