0～2,卒中发生率 0% 3,卒中发生率 3. 5% 4,卒中发生率 7. 6% 5,卒中发生率 21. 3% 6,卒中发生率 31. 3%
TIA定义和缺血性卒中分型
传统的TIA概念
一过性缺血症状是良性的 诊断基于一过性过程而并非病理生理 导致急性脑缺血治疗的延误 不能准确提示有无缺血性脑损伤 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖
有症状的颈动脉颅外段疾病
• 推荐意见：
1. 对于6个月内有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同 侧颈动脉严重狭窄（70-99%），在围手术期发病 率和死亡率<6%的中心，建议行CEA （Ⅰ级推荐 ；A级证据）
2. 对于近期有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈 动脉中度狭窄（50-69%），在围手术期发病率和 死亡率<6%的中心，根据患者的情况如年龄、性 别、合并疾病等情况选择性行CEA （Ⅰ级推荐； B级证据）
2. 对上述患者，LDL-C要降低一半以上或 <70mg/dL（1.8mmol/L）以获得最大收益 （Ⅱa级推荐；B级证据） （新推荐）
血脂异常
• 推荐意见：
3. 胆固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或 TIA患者要根据NCEP Ⅲ指南来处理，包 括生活方式的改变、饮食控制和药物治疗 （Ⅰ级推荐；A级证据）
高血压建议
• 缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他 血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（Ⅰ类； A级证据）
• 因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认 为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合理的 （Ⅱa类；B级证据）
• 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但 血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7(全国联合 委员会第七次报告)认为正常血压水平是 ＜120/80 mmHg （Ⅱa类；B级证据）
• 5个标准中符合3个就可以诊断。
代谢综合征
• 在缺血性卒中患者中，合并代谢综合征的占到4050%
• WASID研究中，代谢综合征与缺血性卒中复发相关 • 体重减轻则代谢综合征的核心特征均能得到改善
代谢综合征
• 推荐意见：
1. 到目前为止，卒中患者代谢综合征的筛查有何用处尚不明确（ Ⅱb 级推荐；C级证据）（新推荐）
饮酒
• 推荐意见： 1. 大量饮酒的缺血性卒中或TIA患者应戒酒 或减少饮酒量（Ⅰ级推荐；C级证据） 2. 少到中量饮酒（男性一天不超过2次，非 妊娠的妇女一天不超过1次）是合理的。 不建议原本不饮酒的患者开始饮酒。 （ Ⅱb级推荐；B级证据）
肥胖
• 体重指数>30kg/m2定义为肥胖，是冠心病的独 立危险因素
ProFESS-替米沙坦
20332个90天内发 生过缺血性卒中
随机分为替米沙坦 组或安慰剂组，平 均随访2.5年
替米沙坦与复发性卒中（HR 0.95，95％CI 0.86-1.04） 或心血管事件（HR 0.94; 95％CI 0.87-1.01）减少无关
血管紧张素受体拮抗剂在卒中后 二级预防中的地位未被确立
• 与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或 心血管性死亡的危险
血脂异常
• 总胆固醇和LDL-C升高与缺血性卒中的发生有关 • 低LDL-C与脑出血的发生有关 • 甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥
样硬化卒中独立相关 • HDL-C过低也与缺血性卒中相关
血脂异常
对超过90000名服用 他汀患者的Meta分 析显示服用他汀的 患者，LDL-C降低 越多，卒中的风险 越低
HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99)
1
2
3
4
5
6
随机分组后时间（年）
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559
2009荟萃分析：他汀显著降低首发卒中风险
卒中一级预防
他汀用于卒中一级预防
(P＜0.0001)
卒中 19%
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63
2009荟萃分析：他汀显著降低再发卒中风险
卒中二级预防
他汀用于卒中二级预防
(P=0.003)
卒中 12%
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63
血脂异常
• 他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸 激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也 不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增多
3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
60 1.5h 120
OR 1.5*
31h80
OR
OR
1.4*
„1.2“
240 4.5h 300
6 3h60
TIA早期复发风险高
由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！！！
ABCD评分
30 d内发生卒中的危险 Lancet,2005;366:29-36
高血压建议（续）
• 一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部
分（Ⅱa类；C级证据）。 这些改变包括限盐、减轻体重、摄取 富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、 规律的需氧体育 活动以及限制酒精摄入
• 药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考 虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和 糖尿病）可能适合某些特定药物（Ⅱa类；B级证据）（新建议）
4. 低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考 虑用烟酸和贝特类药物治疗（Ⅱb级推荐 ；B级证据）
吸烟
• 吸烟是缺血性卒中的主要独立危险因素，不管 是主动的还是被动的；
• 烟草依赖需要行为和药物治疗。
吸烟
• 推荐意见：
1. 强烈建议有吸烟史的卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级 推荐；C级证据）
2. 尽量避免被动吸烟（Ⅱa级推荐；C级证据） 3. 心理辅导、尼古丁制品、口服戒烟药均有助于
818例TIA患者MRI弥散加权成像
Stroke. 2007;38:463
Global Outcome（mRS 0-1， Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90 Adjusted Odds Ratio with 95% Confidence Interval
4.0 OR 3.5 2.8**

有症状的颈动脉颅外段疾病
• 推荐意见：
2. 对于残疾的缺血性卒中TIA患者，建议由 理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练 （Ⅱb级推荐；C级证据）
代谢综合征
• 代谢综合征的标准：
– 腰围增加（男性≥102cm，女性≥ 88cm） – 甘油三酯升高（ ≥150mg/dL） – 低HDL-C（男性＜50mg/dL，女性＜40mg/dL） – 血压升高（收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg） – 空腹血糖升高（ ≥ 100mg/dL，约5.55mmol/L）
• 治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（ 2.3%vs1.4%)，致死性出血的发生率则没有差异
–脑出血史 –男性 –老年 –高血压II期
血脂异常
• 国家胆固醇教育计划（NCEP）将LDL-C的降 低作为降脂治疗的首要目标
• 生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇 的摄入、减轻体重和增加锻炼
• LDL-C的控制目标取决于3类危险因素：冠心 病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉 疾病），有上述病史LDL-C<100mg/dL（ 2.6mmol/L)
戒烟（Ⅰ级推荐；A级证据）
饮酒
• 慢性酒精中毒和大量饮酒是所有卒中亚型的危 险因素（针对一级预防而言）
• 酒精和缺血性卒中的关系呈J型：少到中量饮 酒有保护作用，其机制包括HDL增加、血小板 聚集和纤维蛋白原浓度下降；而大量饮酒使卒 中危险性升高，其机制包括酒精诱导的高血压 、高凝状态、减少脑血流量、房颤和心肌病引 起的心源性栓塞
危险因素控制-高血压
• 随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压 能使卒中风险下降30~40％
• 危险性下降的程度与血压下降的程度相关 ，无确切依据表明与选择何种降压药有关
• 尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中 血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的方 法，开始治疗的最佳时间尚未确定
PROGRESS-培哚普利
新的TIA概念
一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤 鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤 促进急性脑缺血的快速治疗 更准确反映缺血脑损伤 与心绞痛和心肌梗死的概念一致
2009－TIA中国专家共识
• TIA主要病因与发病机制
– 血流动力学型 – 微栓塞型
• 动脉-动脉源性 • 心源性
• 建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临 床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因 ，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制
2009－TIA中国专家共识
入院评价、治疗指证
• 初发或频发的患者 • 症状持续时间＞1h • 症状性颈内动脉狭窄＞50% • 明确有心脏来源的栓子（如心房颤动） • 已知的高凝状态 • 加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽
早（48h内） • 新发TIA应按“急症”处理
危险因素的控制
• 高血压 • 糖尿病 • 血脂异常 • 吸烟 • 饮酒 • 肥胖 • 体育活动 • 代谢综合征
• HbA1C>7% 被定义为血糖控制不佳 • 控制血糖的手段包括饮食控制、运动、
口服降糖药和使用胰岛素
危险因素控制-糖尿病
• 对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因 素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益
• 降糖治疗的目标以HbA1C不低于6.5% 为宜
危险因素控制-糖尿病
• 在PROactive研究中吡格列酮并未减少2 型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事 件发生率，但在有卒中史的患者中却可 使卒中复发的相对危险下降47%