验收结论
专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人签名）： 年 月 日
排出口的水色和透明度与入水口对比一致，且无可见杂物。
从 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止
（共 2 h）
从 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止
（共 2 h）
从 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止
（共 2 h）
冲洗程序、方法及冲洗过程检查情况（水质观感状况）简介：
根据《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242－2002要求对给水管道进行冲洗，经检查各给水管道畅通，排出口的水色和透明度与入水口对比一致，且无可见杂物。
专业承包安装单位检查评定结果
专业工长（施工员）（签名）
检查测试负责人（签名）
根据《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242－2002要求对给水管道进行冲洗，经检查各给水管道畅通，排出口的水色和透明度与入水口对比一致，且无可见杂物。
项目专业质量检查员（签名）： 年 月 日
监理（建设）单位
管道冲洗记录（表式一）
GD3010237
单位（子单位）工程名称
所属子分部（系统）工程名称/分项（子系统）工程名称
室内给水系统/给水管道及配件安装
相关的施工部位
（层、区总承包施工单位
项目负责人
专业承包安装单位
/
项目负责人
/
施工执行的技术标准（含企业的工艺规程、工法等）名称及编号
《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242－2002
冲洗管道系统（或管段）名称/编号/区段范围
冲洗（含循环运行）起止时间
检查（排放）部位
冲洗效果（用描述冲洗结束时水质的观感状况表达）
JL-1一层至天面层
从2012年8月2日14时00分起至2012年8月2日16时00分止
（共 2 h）
阳台水嘴