第一节症状学
发热
病因：感染性发热非感染性发热
发热的临床分度：①低热37.5℃~38℃②中等度热38.1℃~39℃③高热39.1℃~41℃④超高热41℃以上。

正常体温：36.3℃~37.2℃。

热型及病症：
1稽留热：肺炎链球菌性肺炎（大叶性肺炎）、伤寒。

2弛张热：败血症、风湿热、
3间歇热：疟疾、肾盂肾炎。

4回归热：回归热、霍奇金氏病。

胸痛
病因：①胸部疾病②心血管疾病③呼吸系统疾病④其他疾病
胸痛部位：
胸壁疾病所致的胸痛固定于病变部位，常伴有压痛；带状疱疹疼痛沿一侧肋间神经，疱疹一般不超过体表正中线；心绞痛或心肌梗死疼痛位于胸骨后或心前区，疼痛牵涉至左肩背，左臂内侧达无名指。

胸痛性质：
食管炎呈灼痛或灼热感；心绞痛压榨痛并伴有濒死感；心肌梗死疼痛鞥为剧烈，并伴有恐惧、濒死感；干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛。

心脏神经症疼痛在体力活动后反而减轻；熊慕言自发性气胸刻印深呼吸与咳嗽加重。

伴随症状：
①伴咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺或胸膜疾病；
②伴咳血：肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌；
③伴呼吸困难：肺炎链球菌肺炎、自发性气胸、渗出性肺炎；
④伴吞咽困难：食管疾病；
腹痛
病因：
1腹部疾病：①腹膜炎②腹腔脏器梗阻或扩张③空腔脏器梗阻或扩张④脏器扭曲或破裂⑤腹腔或脏器包膜牵张⑥化学性刺激⑦重力压迫与浸润
2胸腔疾病的牵涉痛
3全身疾病
4其他原因
腹痛部位及疾病：
中上腹：胃及十二指肠或胰腺疾病。

右上腹：肝胆疾病。

脐周围：小肠绞痛
下腹部：膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂。

阑尾早起疼痛与脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹。

空腔脏器穿孔后可引起弥漫性腹膜炎则为全腹痛。

腹痛的性质与程度：
消化性溃疡：常有慢性、周期性、纪律性中上腹疼痛或灼痛。

如突然呈刀割样、烧灼样持续疼痛，可能并发急性穿孔。

幽门梗阻：胀痛，呕吐后缓解。

肝癌：多呈进行性锐痛。

伴随症状：
①伴寒战、高热：提示急性炎症。

②伴黄疸：提示肝胆胰疾病，急性溶血等疾病。

③伴血尿：见于尿路结石。

④伴呕吐、腹胀、停止排便排气：胃肠梗阻。

⑤伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠。

咳嗽与咳痰
病因：
1呼吸道疾病2胸膜疾病3心血管疾病4中枢神经因素
咳嗽的性质：
1干性咳嗽：常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核，肺癌等。

2湿性咳嗽：慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。

咳嗽音色：
声音嘶哑：见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。

犬吠样咳嗽：见于喉头炎症及气管异物。

鸡鸣样吼声：见于百日咳。

伴随症状：
①伴发热：呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。

②伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸
等。

③伴哮喘：见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气
管异物。

④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性支气管病重症肺炎及肺结
核，大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿。

⑤伴咳血：见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭
窄。

肺结核是我国最常见的咳血原因。

大量咳血见于空洞型肺结核。

粉红色泡沫痰为急性左心衰肺水肿的表现。

多次反复少量咳血，要警惕是支气管肺癌。

咳血量：100ml内为少量，100ml-500ml为中量，500ml以上或一次在100ml-500ml 为大量咳血。

呼吸困难
肺源性呼吸困难
1吸气性呼吸困难：三凹征各种病因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：①喉部疾病，急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌等；②气管疾病，气管异物、支气管肿瘤或气管受压等。

2呼气性呼吸困难：支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。

3综合性呼吸困难：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸。

心源性呼吸困难
左心衰引起
1劳累新呼吸困难2端坐呼吸3夜间阵发性呼吸困难
心源性呼吸困难：高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。

中毒性呼吸困难：
1代谢酸中毒：
2药物及毒物：吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒。

中枢性呼吸困难
重症颅脑疾病（脑出血、颅内压增高、颅脑外伤），呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。

恶心与呕吐
病因：
1反射性呕吐
消化系统疾病是引起反射性呕吐最常见的一种病因。

①胃肠疾病②肝、胆、胰与腹膜疾病。

2中枢性呕吐
⑴中枢神经系统疾病
①脑血管疾病②感染
颅内高压呕吐呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不敢轻松。

⑵全身疾病①感染②内分泌代谢紊乱
⑶药物反应与中毒
3神经性呕吐
常见于胃神经症、疫病等。

呕吐特点
有恶心先兆，呕吐后感觉轻松者多见于胃源性呕吐，喷射状呕吐多见于颅内高压。

呕吐不费力全身状态较好者多见于神经性呕吐。

呕吐物性质
呕吐物咖啡色，见于上消化道出血。

伴随症状：
①伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。

②伴剧烈头痛，见于颅内高压、偏头痛、青光眼。

③伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。

④伴腹泻，见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱。

⑤伴腹痛，见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻。

⑥伴黄疸，见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血。

⑦伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全。

呕血与黑边
十二指肠分上下消化道
上消化道出血，若出血量大、速度快可出现红色大便；下消化道出血，若位置高如高位小肠出血，停留时间长，可出现黑便。

病因：
1食管疾病
2胃及十二指肠疾病：最常见的消化性溃疡，非甾体类抗炎药及应激所致的胃黏膜病变出血也较常见。

急性胃炎。

3肝、胆、胰疾病
4全身性疾病
问诊要点：
1是否为上消化道出血，呕血应与咯血及口鼻咽喉部位出血鉴别。

黑便应与食动物血、铁剂、鉍剂等造成黑便鉴别。

2出血量达到5-10ml可出现大便隐血实验阳性，60ml以上可出现黑便，胃内蓄积血量300ml以上可出现呕血，400ml以上出现头昏、眼花、心悸、出冷汗。

800-1000ml休克。

伴随症状：
①伴慢性、周期性、节律性上腹疼痛，见于消化性溃疡。

②伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉
高压。

③伴皮肤黏膜出血，见于血液及急性传染病。

④伴右上腹、黄疸、寒战高热者，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。

黄疸
黄疸概念：
血清总胆红素浓度升高至皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。

总胆红素在17.1-34.2μmol/L，叫做隐性黄疸。

总胆红素浓度超过34.2μmol/L则出现皮肤、黏膜、巩膜黄染。

称为显性黄疸。

病因：
胆红素代谢途径
红细胞→肝脏→胆道→肠道→体外
一、溶血性黄疸
1先天性溶血性贫血
2后天获得性溶血性贫血
实验室检查
血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。

尿胆原增多，尿胆红素隐性。

贫血、网织红细胞增多。

二、肝细胞性黄疸
病因：
肝脏损伤出现尿胆红素
病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒病。

临床表现：
黄疸呈浅黄至深黄
实验室检查
血清结合及飞机盒胆红素均增多。

阻塞性黄疸
肝外梗阻性黄疸
如胆道结石、胆管癌、胰头癌、弹道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄。

肝内胆汁淤积
临床表现
黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。

皮肤瘙痒及心动过缓。

可伴有寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。

实验室检查
血清结合胆红素明显增多。

尿胆原减少或阴性，尿胆红素阴性。

抽搐
病因
㈠颅脑疾病
1感染性：如各种脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病。

2肺感染性：①外伤②肿瘤③血管性疾病④癫痫
㈡全身性疾病
1感染性
全身严重感染性疾病
破伤风苦笑面容
2非感染性疾病。

心血管疾病：阿-斯综合征
伴随症状
①伴高热见于颅内及全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。

②伴高血压监狱高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合症、颅内高压等。

③伴脑膜刺激征见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等。

④伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁见于癫痫大发作。

⑤不伴意识丧失见于破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐。

⑥伴肢体偏瘫见于脑血管疾病及颅内占位性疾病。

意识障碍
临床表现
1嗜睡
最轻的意识障碍，表现持续性的睡眠状态，轻刺激可被唤醒。

醒来后可回答问题并做一些活动，但反应迟钝。

2昏睡
可被唤醒，不能回答问题或答非所问，而且很快又进入睡眠。

3昏迷
意识丧失，任何刺激都不能被唤醒。

4谵妄。

幻觉。