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心血管内科病历书写和要求
文字表述：心血管内科病历
１．现病史
（１）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（２）心悸：诱因及时间。

（３）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（４）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（５）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（６）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

２．过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

３．家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

４．体格检查
（１）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（２）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。

（３）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（４）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（５）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（６）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

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