YF-ED-J2468

可按资料类型定义编号

人民调解协议书的实用版

An Agreement Between Civil Subjects To Establish, Change And Terminate Civil Legal Relations. Please Sign After Consensus, So As To Solve And Prevent Disputes And Realize Common Interests.

（示范文稿）

二零XX年XX月XX日

人民调解协议书的实用版

提示：该协议文档适合使用于民事主体之间建立、变更和终止民事法律关系的协议。请经过一致协商再签订，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民

族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名

称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：陈某某，男，19××年×月×日

出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×

组。职业：拉*厂操作工。

被申请人：郑某某，男，19××年×月×

日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村

×组。职业：拉*厂经营者。

纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时

左右，陈某某在拉*厂工作时，因操作不慎被钢

丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由郑某某承担所有的医疗费用；

2）郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；

3）陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2）在20xx年3月31日

前，由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）、

调解员（签名）

xx年xx月xx日（人民调解委员会印）