腹腔镜外科技术
（选页）
现代化的影像信息 集成系统
外科手术要适应未来的网络化 发展趋势
整体化手术室配置
整体化手术室配置
右半结肠切除术
腹腔镜右半结肠手术
中路分离：右结肠系膜，
回结肠血管，右结肠血管，
十二指肠，肠系膜上血管
侧下路分离：回盲部，升
结肠侧腹膜，性腺血管，输
尿管
上路分离：胃结肠韧带，
肝曲
右半结肠切除的中路分离
容易被忽视的人体工效学问题
器械的价格与性能发生矛盾时，如何取舍
手术附属设备如电刀、超声刀、冲洗吸引装置布局的合
理性 显示器的角度和数量（显示器和腔镜主机应分离）
室内照明灯光关闭后手术室内可能存在安全隐患
直肠癌手术术者站位
右半结肠切除术者站位
北院1号手术室，直肠癌根治术
— 腔镜手术具有更大的手术空间需求
Target Position The Distance between Trocar
a
α b
and Target: a
The distance between the Trocars: b
理想的操作角度是60°
Trocar 定位的基本方法
确定目标位置 确定观察孔位置
观察孔与目标的距离最好
上路分离
沿横结肠向右钝性与锐性相结合分离，大网膜，胃结肠韧带，肝 结肠韧带，并与中路分离和侧下路分离的间隙相汇合
体外肠切除及吻合
直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术的解剖
腹腔镜下直管，Toldt‘s
fascia，输尿管，
性腺血管
侧路：降结肠侧腹膜，乙状结肠 盆路：
常见腹腔镜手术的主要步骤及要求 术前设备器械准备及调试
术中患者体位，术者站位
设备及器械的摆位 术中可能的变化及应对
从护理科研角度需要考虑的问题及资料收集
器械准备的充分性，手术时间 手术成功率（特别是新手术的成功率） 故障发生率及排除的及时性 术者满意度
手腹 术腔 器镜 械直 巡肠 回癌 规根 范治 术
术前一周无渣流食 术前2天口服导泻盐（聚乙二醇电解质散） 口服抗生素
国内腔镜外科发展的现状
二十年的发展，设备技术已经成熟，且仍在发展，技术上 已达到国际水平，但缺乏多中心随机对照研究 手术领域不断扩展
胆囊→结直肠→胃→胰十二指肠→肝脏 乳腺，甲状腺
大的医疗中心已成为胃结肠手术的首选
器械准备不充分
仪器调试不佳，图像不清晰，失真 仪器位置及管道连接不合理，台面混乱
器械台摆放不合理，器械传递不畅
护士的重要角色
手术成败的重要保证
良好的手术配合可以使手术时间缩短30%以上
既能少花钱又能做好事的关键
强烈的责任心，事业心 积极主动的参与意识和干预意识
系统的规范化培训
真郁闷！站 的地方都没有
本部14号手术室，右半结肠切除术
在术者的右手边增加辅助器械台用于放置主要操作器 械，吸引器，超声刀头等。值得推荐！
哥们，向前挤点！ 实在没地方站了
腹腔镜手术中常见问题
气腹不能维持
劣质或旧一次性Trocar Trocar保养或安装不正确 吸引器设计不合理 没有；或有，但不能用或不好用 不及时，不到位
a α b
在腔镜杆长度的2/3以内
操作孔的定位
操作孔与目标的距离
操作孔之间的距离
操作杆与水平面的夹角 （主操作孔与水平面的夹
a＝18～24cm
角应<60 ° ）
团队协作关系
术者的相互沟通
助手应在术前了解手术的基本步骤，对手术主要视野的
暴露做到心中有数
术者与器械和巡回护士的沟通
dissector
Bowel
grasper
Babcock
grasper
基本器械
基本器械
基本技术
暴露方法
气腹、体位、重力、牵引
分离解剖技术
无（少）血管解剖间隙
止血
特殊器械：超声刀，LigaSure
重建技术
内镜下切割闭合、吻合
穿刺技术－气腹针
穿刺技术－直视穿刺
穿刺器的固定
更为准确的解剖层面
准确的解剖层面意味着更好的出血，甚至
没有出血，同时也是避免副损伤的关键 需要特别研究的几个重要解剖
胆囊床 肾前筋膜，Toldt’s间隙
直肠固有筋膜
骶前筋膜及骶前间隙 胃的系膜解剖－相对较为复杂
基本技术-电钩分离
优点：牵拉和分离同时进行，可通过推、拉、挑、拨等动作完成 高精度解剖，速度快，实用面广；缺点：单极电凝，烟雾大，副 损伤大，止血效果有限，使用中应注意传导性副损伤
1938年，Veress发明气腹针
简要历史
1929，Heinz Kalk采用斜角镜，双穿 刺技术，引入治疗性腹腔镜的概念
简要历史
1987年，Mouret实施 首例电视腹腔镜胆囊切 除，1989年报道时引起
轰动，腹腔镜外科发展
的新纪元由此到来
1991年，Jacobs首例 腹腔镜结肠切除
腹腔镜手术系统的基本构成
高级技能培训
容易被忽视的关键
持镜训练
角度，远近，顺应性
团队协作配合意识
配合的主动性，及时性
人体工效学
器械的设计合理!!! Trocar 位置 台面整洁，管道连线合理 各种辅助器械的位置
WHAT A MESS !
Trocar 的定位
Trocar定位的三个决定因素
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
右半结肠切除的中路分离
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
侧下路分离
沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并 与中路分离的间隙相汇合
图像系统
摄像头，光源，监视器
气体灌入系统
CO2气腹机
手术器械
分离钳，抓钳，电钩；切 割闭合器，吻合器；超声
刀，LigaSure，等等
图像系统
图像系统－杆形摄像头
摄像技术的进步使图像更加清晰
基本器械
穿刺器 Trocar 穿刺器的作用是提供器械进出腹腔的通道
基本器械
Maryland
腹腔镜手术的优点
出血少、创伤小、术后
恢复快
维护了腹壁的完整性，
避免了切口并发症
放大的视野，更精细的
解剖操作
腹腔镜手术的局限性
放大的、局限的、二 维化的视野 有限的操作空间 固定的操作角度 有限的器械 器械依赖性 团队依赖性
腹腔镜外科技术的挑战
二维图像的立体转换能力
结直肠癌 良性结直肠肿瘤
禁忌症
完全性结肠梗阻
肿瘤严重侵犯邻
炎性肠病
Crohn’s病
近器官
肿瘤
> 8~10cm
憩室炎
肿瘤穿孔
腹腔镜结直肠手术前准备
麻醉相关准备：心、肺功能
肠道准备
目的：减少感染发生率；排空肠道（特别
是小肠），利于术中暴露
方法
骶前间隙（Rectosacral fascia）、 直肠侧韧带 直肠前间隙（Denonvilliers fascia）； 骶直肠筋膜
直肠癌根治 —中路分离
直肠癌根治 —中路分离重要解剖结构
肠系膜下血管的处理
骶前间隙的游离
侧腹膜游离
直肠前间隙及侧韧带游离
腹腔镜结直肠手术
适应证
腹腔镜外科技术
南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科 腔镜中心
孙喜太 博士
主要内容
腹腔镜外科的历史及基本知识 腹腔镜外科基本技术 腹腔镜外科的重要技术环节 腹腔镜右半结肠切除的手术路径 腹腔镜直肠癌前切除的手术路径
简要历史
1806年，Bozzini发明Lichtleiter用于腔内观察
侧下路分离
沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并 与中路分离的间隙相汇合
侧下路分离
沿性腺血管表面打开回盲部下方腹膜，向右侧方和上方分离，并 与中路分离的间隙相汇合
上路分离
沿横结肠向右钝性与锐性相结合分离，大网膜，胃结肠韧带，肝 结肠韧带，并于中路分离和侧下路分离的间隙相会合
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
右半结肠切除的中路分离
沿回结肠血管下缘打开后腹膜；沿Toldt‘s 筋膜、肾脂肪囊浅层向 上钝性分离；越过十二指肠表面向上方和侧方达肝下及结肠肝曲
右半结肠切除的中路分离
穿刺器的固定
成功外科手术的关键环节
良好的暴露：相对于特定视角的暴露
围绕特定视角范围的暴露，放射性视角
合理的手术路径
