胃底后壁间 质瘤切除术
充分游离胃大弯； 将胃向右上翻卷
翻卷暴露的方法可克服腔镜手术中空间 的局限，主要用于胃肠手术
合理的手术路径
从脐部向四周的放射性视角决定腔镜手术 的合理路径应是从腹部正中向四周解剖
胆囊切除：先处理胆囊三角 胃癌根治：由下而上 脾脏手术：先处理下极 结直肠手术：先中路分离 ………
腹腔镜外科学习的阶段性
了解硬件的组成和基本性能
能排除一般性故障
熟悉各种操作器械及其功能 干性训练-适应二维视野下的操作感觉 湿性训练-动物实验 临床操作
胆囊、胆总管手术：单视野，双手操作 结、直肠、胃手术：多视野，四手操作 肝脏、胰腺手术：目前尚处探索阶段
腹腔镜手术技能的培训
Babcock grasper
基本器械
基本器械
基本技术
暴露方法
气腹、体位、重力、牵引
分离解剖技术
无（少）血管解剖间隙
止血
特殊器械：超声刀，LigaSure
重建技术
内镜下切割闭合、吻合
穿刺技术－气腹针
穿刺技术－直视穿刺
穿刺器的固定
穿刺器的固定
成功外科手术的关键环节
腹腔镜外科技术
南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科 腔镜中心 孙喜太 博士
主要内容
腹腔镜外科的历史及基本知识 腹腔镜外科基本技术 腹腔镜外科的重要技术环节 腹腔镜右半结肠切除的手术路径 腹腔镜直肠癌前切除的手术路径
简要历史
1806年，Bozzini发明Lichtleiter用于腔内观察 1853年，Desormeaux 改进光源
解剖操作时，尽可能固定 并拉近视野
应使器械与视线有一定角 度，以显示操作的纵深感， 并不致器械遮挡视野
视角与视野的远近应根据 操作及时调整
腔镜手术的暴露方法
良好的持镜技巧是暴 露的基础
暴露技巧
“组织三角”，此为一 般暴露原则
“体位－重力”协助， 克服手段的限制
翻卷，克服空间限制 推挡
简要历史
1929，Heinz Kalk采用斜角镜，双穿 刺技术，引入治疗性腹腔镜的概念
1987年，Mouret实施首 例电视腹腔镜胆囊切除， 1989年报道时引起轰动， 腹腔镜外科发展的新纪 元由此到来
1991年，Jacobs首例腹 腔镜结肠切除
简要历史
腹腔镜手术系统的基本构成
图像系统
暴露方法 - 体位
Trendelenburg’s体位
（头低脚高） 下腹部手术
反Trendelenburg’s体 位（头高脚低）
上腹部手术
左侧卧位：暴露右侧 右侧卧位 ：暴露左侧
暴露方法 - 牵引
应尽可能使用解剖性附着协助暴露，
如右半结肠手术的上路分离法
暴露方法 – 翻卷
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
腹腔镜手术的优点
出血少、创伤小、术后 恢复快
维护了腹壁的完整性， 避免了切口并发症
放大的视野，更精细的 解剖操作
腹腔镜手术的局限性
放大的、局限的、二 维化的视野
有限的操作空间 固定的操作角度 有限的器械 器械依赖性 团队依赖性
腹腔镜外科技术的挑战
二维图像的立体转换能力 更深入的局部解剖知识 更精湛的手术操作技术 不同的手术路径 特殊设备及器械的使用 对快速发展的适应力
理论学习
了解腹腔镜手术系统、特点；重新认识与腹腔镜手术路径有关 的解剖知识
基本技能训练（三个阶段）
干性训练：熟悉硬件系统，模拟训练 湿性训练：动物实验 临床训练：师徒言传身教
高级技能培训
各种学术交流活动 各种特殊器械使用：超声刀、LigaSure等 胆道 → 胃肠 → 肝脾 → 临床研究
容易被忽视的关键
持镜训练
角度，远近，顺应性
团队协作配合意识
配合的主动性，及时性
人体工效学
器械的设计合理!!! Trocar 位置 台面整洁，管道连线合理
各种辅助器械的位置 WHAT A MESS !
Trocar 的定位
Trocar定位的三个决定因素
Target Position The Distance between Trocar
摄像头，光源，监视器
气体灌入系统
CO2气腹机
手术器械
分离钳，抓钳，电钩；切 割闭合器，吻合器；超声 刀，LigaSure，等等
图像系统
图像系统－杆形摄像头
摄像技术的进步使图像更加清晰
基本器械
穿刺器 Trocar
穿刺器的作用是提供器械进出腹腔的通道
基本器械
Maryland dissector Bowel grasper
良好的暴露：相对于特定视角的暴露
围绕特定视角范围的暴露，放射性视角
合理的手术路径
视角的局限决定路径的不同
准确的解剖层面：对术者提出了更高要求 熟练的器械适用
一般器械：抓持，分离，缝合，电外科器械 特殊器械：超声刀，切割闭合器等
持镜要求
调整暴露时动作幅度大， 应放远视野
Bozzini 发明的Lichtleiter 以煤油灯作为光源
Desormeaux Cystoscope 安装了排烟孔和聚光镜
简要历史
1901年，Kelling采用狗空气气腹后膀胱镜观察 1911年，Jacobaies 将腹腔镜用于人体 1920年，Orndoff发明锥形Trocar 1924年，Zollikofer使用CO2气腹 1938年，Veress发明气腹针
and Target: a The distance between the
Trocars: b
更为准确的解剖层面
准确的解剖层面意味着更好的出血，甚至 没有出血，同时也是避免副损伤的关键
需要特别研究的几个重要解剖
胆囊床 肾前筋膜，Toldt’s间隙 直肠固有筋膜 骶前筋膜及骶前间隙 胃的系膜解剖－相对较为复杂
基本技术-电钩分离
优点：牵拉和分离同时进行，可通过推、拉、挑、拨等动作完成 高精度解剖，速度快，实用面广；缺点：单极电凝，烟雾大，副 损伤大，止血效果有限，使用中应注意传导性副损伤