病例讨论记录表
时间：2018.6.10
地点：医生办公室
参加人员：xxxxxxxxxxxxx
病例报告人：xxxxxxxx
病例简史：
xxxx ，女，69 岁，因“腰及双膝关节疼痛不适 2 年余，
加重10 余天”于2018 年6 月20 日08 时19 分由门诊拟“腰
腿痛”收住入院。

入院检查：腰椎生理曲度存在，腰部功能
活动轻度受限，L3/4 、4/5 、L5/S1 棘间及两旁压痛（+），叩
击痛（+），直腿抬高试验右（- ），左（- ），加强试验右（- ），屈颈试验（- ），仰卧挺腹试验（+），4 字征右（- ），右膝关
节周围压痛(+) ，浮髌试验（±），双膝腱反射（+ +），双跟
腱反射（++）。

相关检查：2018.06.16 阜阳市第四人民医院
腰椎MR示：1. 腰2/ 至5 椎体骨质增生； 2. 腰椎3/4 、4/5 、腰5/ 骶1 椎间盘突出。

右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎
伴关节腔积液。

入院时中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西
医诊断：1、腰椎间盘突出症 2 、双膝骨性关节炎 3 、高血
压2级（很高危）4、慢性胃炎。

治疗上予以中成药予以丹
参注射液活血化瘀；予以电针、腰椎推拿、灸法、拔罐疗法、中药熏蒸等治疗，治疗一疗程后，患者症状改善不明显。

发言人：
xxx住院医师：患者为老年女性，2年前劳累后出现腰痛，同时伴有双膝关节疼痛不适，腰部转侧不利，俯仰受限，腰痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限，休
息后缓解，重体力劳动时疼痛加重，曾到当地诊所予对症治
疗，症状未见明显缓解。

病情时轻时重。

腰椎MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生； 2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。

右膝关节MR示：膝退行性骨关节炎伴关节腔积液。

故中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医诊断：1、腰椎间盘突出症。

xxxx主治医师：回顾患者病史，劳累后出现腰痛，腰
痛如刺，痛处拒按，夜间痛甚，行走站立等活动受限。

腰椎
MR示：1.腰2/至5椎体骨质增生； 2.腰椎3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘突出。

从中医角度分析腰部过度负重劳累，必伤
腰部经络气血，致腰部经络气血受损，气行不通，血瘀阻滞，气血运行不畅，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故腰疼如刺、痛有定处而拒按；入夜寒甚，血运更缓，瘀阻尤甚，而痛亦
遂重。

故证型考虑为气滞血瘀夹湿，治疗上仍以活血化瘀祛
湿，通络止痛。

xxxxx 副主任医师：综合患者病史、病程、治疗过程及
临床表现，诊断并无异议。

但根据患者体质、情绪、精神、
睡眠情况都能影响目前疗效。

故同意原方案治疗。

总结意见：
目前诊断考虑为：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀夹湿西医
诊断：1、腰椎间盘突出症 2 、双膝骨性关节炎 3 、高血压 2 级（很高危）4、慢性胃炎。

处理：
1. 维持原方案不变。

2. 疏导患者焦虑情绪，并嘱咐患者注意防寒保暖、正
确锻炼腰部等宣传教育。

医师：xxxx。