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❖ 组建流程建议与思考
中心主任,副主任
成立
全科服务团队组建实施考核领导组
公开岗位、条件
个人申请、公开竞聘
团队长选拔
投票产生
专业技术互补
竞聘上岗、双向选择
聘请5
寮步镇石步社区卫生服务站 石步村
叶雪梅
骆华冰（医生） 叶雪梅（护士） 温雪芬（助理）
西
封
门
二
村
队
邹发志（医生） 叶锖棋（护士） 尹嘉文（收费）
人群分类管理，阶段性的制定团队工作目
标及工作方案。认真制定本团队的年度工
作目标，并有详细可行的工作计划，且有
工作目标，组织实施，经常督促检查，按
时总结汇报。
（3）做好团队外部和内部的组织和协调
工作，合理利用辖区及团队资源，促进工
作落实，树立团队品牌。
（4）每季度至少召开1次团队工作会，
进行工作质量控制和阶段总结。(附件1)
居民/家庭进行1次健康评价，制定具体的 管理方案/措施，并提供健康管理后续服 务。
▪ （4）为诊断明确的高血压、2型糖尿病 等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健 康评估，提供定期随访、用药指导等。
▪ （5）为有需求的签约服务对象优先提供 上级医院的转诊服务。
▪ （6）有条件的地方提供中医服务。 ▪ （7）必要时，为有需要的人群提供上门
性病预防、筛查、随访、控制、监测。 ▪ （6）协助开展预防接种、妇幼保健、健
康教育、健康促进服务，指导残疾人康复 。 ▪ （7）负责有关疾病控制、卫生监督、妇 幼保健等相关数据的收集、统计、填报。 ▪ （8）完成团队长交办的其他任务。
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8
公共卫生医生
①取得执业资格证 书。
②取得公共卫生岗 位培训合格证书， 公卫医生数量不足 的地区，可由妇幼 保健医师/士承担。
东
凹
南
边
村
村
公卫医生
陈东
陈 东（医生） 叶运仙（护士） 朱茂武（药剂）
渡
北
头
门
村
村
吴立霞（医生） 陈晓君（护士） 刘绍轩（收费）
围
封
外
一
村
队
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16
政府层面： 建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台
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4
设备配置
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5
▪
团队长（家庭医生）
①有一定的基层卫生
工作实践经验。
▪
②组织协调能力强， 有责任心。
▪
核心
▪
▪
▪
1）在中心主任/乡镇卫生院院长的领导下
，根据团队岗位要求，对本团队成员实行
双向选择。全面负责管理本团队的各项工
作，细化团队人员职责和分工，明确团队
工作流程。
（2）掌握签约居民健康情况，组织实施
医疗、家庭病床等服务。
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7
乡村医生
取得（助理）乡村医 生执业资格证书。
全能型
▪ （1）进行一般常见病、多发病的初级诊 疗服务，有条件的地方提供中医服务。
▪ （2）根据病情需要，要及时提供转诊服 务。
▪ （3）掌握签约居民健康状况。 ▪ （4）在工作开展过程中，建立、更新并
主动使用健康档案。 ▪ （5）在乡镇卫生院医生指导下，实施慢
家庭医生式服务 团队建设
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1
主要内容
▪ 一、基本配置及工作制度 ▪ 二、人员培训 ▪ 三、工作绩效评价
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2
服务模式转变
▪ 家庭服务团队 ▪ 网格化管理
社区卫生服务中心
▪ “以健康为中心”。 专科转向全科，坐堂
社区卫生服务站 全科医生团队A 全科医生团队B （全科医生团队C）
医生转向全科服务团
队、家庭医生的模式。
统筹、监测、分析
▪ 1）掌握签约居民健康状况。 ▪ （2）在工作开展过程中，建立并主动使
用健康档案，及对档案按规范进行动态管 理。 ▪ （3）在团队长领导下，提供人群的预防 保健、健康促进服务。 ▪ （4）与家庭医生合作组织实施慢性病预 防、筛查、随访、控制、监测。 ▪ （5）孕产妇保健、免疫接种、新生儿访 视、计划生育指导与管理。 ▪ （6）开展社区精神卫生服务，参与精神 病人管理与康复指导。 ▪ （7）传染病、突发公共卫生事件的预防 控制，访视。 ▪ （8）完成团队长交办的其他任务
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11
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12
人员标准
其他人员
岗位职责
▪ 包括：公共营养师、健康管理 师、心理咨询师、康复人员、 健康管理师、返聘专家、对口 支援专家、其他卫技人员及非 医疗技术专业人员（居/村委会 工作人员、家庭保健员、志愿 者等）。
▪ ①医疗技术专业人员需取得相 应执业资格证书。
▪ ②非医疗技术专业人员需了解 基本的医疗知识，热爱基层卫 生工作。
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10
社区护士
①取得执业资格证 书。 ②取得社区护士岗 位培训合格证书。
得力助手
▪ 1）掌握居民基本健康状况。 ▪ （2）负责签约,建立并主动使用健康档案
，在家庭医生的指导下，负责高危人群筛 查和评估服务、健康教育和健康干预，向 医生反馈签约患者信息以及时调整计划。 ▪ （3）处理居民预约就诊、资料整理的相 关适宜，督促诊疗计划执行。 ▪ （4）指导病人对药品及医疗器械的使用 。 ▪ （5）与其他团队成员合作，为居民提供 预防保健、护理、咨询、慢性病随访服务 。 ▪ （6）协助家庭（临床）医生为有需要的 居民开展上门服务、家庭病床照护服务。 ▪ （7）完成团队长交办的其他任务。
社区一 社区二
社区三
▪ 分片负责、网格管理、 团队协作、健康服务
十一项基本公共卫生服务
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一、基本配置及工作制度
▪ 一、基本配置 ▪ 1.配置要素：人员、设备 ▪ 2.人员标准：团队长（家庭医生）、家庭
医生、公共卫生医生、社区护士、其他人 员 ▪ 二、岗位职责：角色扮演 ▪ 三、工作制度 ▪ 四、服务方式
（5）做好团队工作的记录、统计、核实
，并参与团队人员的绩效考核。
（6）完成中心（站）/乡镇卫生院下达的
其他任务。
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家庭医生
①具有医师执业资格 ②执业范围为全科医 学专业。
欠发达地区可将条件放宽至 接受过临床专科医生。
业务骨干
▪ （1）运用适宜技术，进行一般常见病、 多发病的诊疗。
▪ （2）详细掌握签约居民健康情况。 ▪ （3）与团队其他人员合作，每年为签约
▪ （1）心理咨询师、康复人员、健 康管理师、公共营养师等配合家庭 医生和公卫医生开展社区心理咨询 与指导、残疾人康复及人群健康管 理等工作。
▪ （2）返聘专家、对口支援专家负 责人员培训、带教、技术指导以及 提供其他必要支持。
▪ （3）非医疗技术专业人员，包括 居（村）委会工作人员、家庭保健 员、志愿者等，在团队长统一安排 下，主要负责居民沟通联络工作， 协助团队其他成员提供健康教育、 社区宣传、信息收集等相关服务。