老年人入住协议书样本

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老年人入住协议书立协议人:合肥市丰盛爱心之家（以下称甲方）委托人（送养人）:住所，工作单位:，，电话。

（以下称乙方）入住人:，，性别:，住所，与送养人之间的关系。

（以下称丙方）本着诚实信用、友好协商的原则，三方就丙方入住甲方老年公寓的有关事宜，达成以下协议。

一、乙方系丙方，由乙方申请并经丙方同意（申请书），丙方入住甲方老年公寓颐养天年，根据乙方（丙方）要求，并结合丙方身体实际，甲方安排丙方入住住室。

如需更换房间应当得到甲方的同意。

乙方和丙方已经对甲方的有关管理制度认真阅读，同意遵守甲方的管理制度和本协议的约定。

二、根据乙方（丙方）申请，甲方对丙方提供等级服务（护理），有关护理服务遵照甲方的规章制度执行。

根据丙方的居住和护理等级，乙方每月向甲方支付元护理服务费（该费用不含医疗费、水电费、通讯费、数字电视费等，这些费用按实际发生的数额支付）。

三、费用的支付

1、甲方实行先收费后入住方式，入住当月按实际天数本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

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月收费，以后每月25日前交清下月费用，15日前离寓按半月，收费，15。

日后离寓按全月收费。

食堂凭月缴费凭证供应伙食。

2、通讯费按电信局收费规定按月结算；

3、水、电、数字电视费:水电费根据入住人员实际发生金额，按水电部门的规定时间支付，能够由甲方代为收取，数字电视费每半年支付一次，由甲方代为收取。

4、凡入寓老人在入寓时根据其身体状况等确定护理标准，如老人在住寓期间由于身体状况发生变化，甲方可依据相关标准提高护理收费，乙方应按相应的标准缴费。

5、老年公寓收费标准可在以下两种情况下调整:①、当水电、粮油等市场价格行情发生重大变化时；②、经物价部门审核批准收费调整的，可自批复日起，按新收费标准执行。

注注:老年公寓收费价格调整通知到休养人员或亲属即生效。

6、在签订本协议时乙方（丙方）一次性支付保证金元，在协议终止时没有拖欠费用和违约的情况下退还给乙方，但不计利息。

四、丙方的基本情况乙方或者丙方在签订本协议之前，应当填写休养人员情况综合评估书、登记表，乙方或丙方对自己提供的资料和

填写的事实真实性负责，如果与事实不符，自行承担全部法律责任，甲方发现后能够解除协议。

五、甲方依法制定的规章制度，涉及到入住人员的，对本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

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丙方和乙方具有效力，如果丙方或者乙方违反，应当承担相应的责任（附:《合肥市丰盛爱心之家休养人员守则》，《合肥市丰盛爱心之家入住须知》）。

六、丙方在入住期间，如果由于自己的过错，造成自己人身、财产或者第三人人身财产或者甲方财产损害的，应当承担赔偿责任。

七、甲方应当严格执行本协议约定的义务和有关规章制度，为丙方提供热情服务，同时将丙方出现的身体、情绪、生活等问题通过电话、书面（合肥市丰盛爱心之家服务告知单）等方式告知给乙方。

乙方必须认真对待，如果乙方在接到甲方的通知后，没有及时采取措施，对丙方造成的后果承担责任。

八、乙方的责任

1、对丙方在入住期间发生的各种费用承担连带支付责任，乙方在接到甲方通知后无条件支付；

2、对丙方在入住期间发生的疾病、意外伤害、精神和心理疾病，应当及时采取医疗措施，或者配合甲方采取医疗措施，防止造成不利后果；对丙方责任造成第三人人身或者财产损失的，承担赔偿责任。

九、出现以下情况协议终止:

1、乙方（丙方）提前一周通知甲方终止协议并付清所有欠款；2到、乙方（丙方）拖欠费用达到2个月以上，经过甲方催收仍未缴纳；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

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3、因丙方身体健康状况（如患有传染性疾病、精神障碍等）不宜在甲方居住，甲方能够通知终止协议；

4、丙方外出住院治疗时间在3个月以上；

5、丙方包括乙方严重违反甲方规章制度和本协议的约定，甲方能够通知解除协议的；

6、丙方身体状况超出本区服务范围，应及时转特别服务区，如乙方、丙方不配合甲方工作，甲方有权终止协议；

7、丙方死亡。

在协议终止后，甲、乙双方应在5日内结清发生的所有费用。

十、出现以下情况，甲方免除责任

1、丙方因饮食、穿衣活动不当以及自身健康状况导致疾病、伤亡；丙方自杀、自残；丙方在院内行走、上下楼梯过程中发生的跌伤；

2、丙方违反甲方规章制度（包括违规使用电器、灶具）造成一切法律后果；

3、丙方的身体和精神状况不适合在甲方入住，但是乙方坚持要求入住，并出具承诺书，丙方在入住期间发生一切后果甲方不予承担。

4、丙方在老年公寓围墙以外发生人身伤亡的；

5、因第三人的行为造成丙方伤亡的；

6、协议终止后没有按照甲方规定的时间离开老年公寓，造成的一切后果。

十一、违约责任本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

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1、乙方（丙方）拖延交付费用（包括护理服务费、水电、通讯费等），按每日千分之五支付违约金；连续两个月拖欠的，甲方能够解除协议；

2、丙方在入住期间，造成甲方财产损坏，应当按实际价格赔偿；

3、丙方严重违反甲方的规章制度，经过劝阻仍不改正，甲方能够解除协议，并能够根据规章制度进行处罚。

4、甲方没有根据协议约定提供服务，给丙方造成损失的，应当赔偿；

5、因甲方房屋质量出现倒塌、掉落，造成丙方损害的，应当承担责任；

6、甲方提供的食物造成丙方中毒，甲方应当承担全部责任。

十二、甲方制定的规章制度在签订本协议时提交给乙方（丙方）一份，作为本协议的附件，具有同等效力。

由乙方（丙方）向甲方出具的申请、承诺、告知书等也作为本协议附件，与本协议具有同等效力。

十三、本协议自甲方、乙方、丙方签字后生效，协议一式两份，甲方一份，乙方、丙方一份。