职业病危害现状评价所需材料清单
（公司）
项目（供用人单位职业病危害现状评价用）
建设单位
日期
一、建设项目概况
二、公司概况
三、周边环境
（说明公司所在地及周边工厂、道路和居民分布情况）
四、总平面布置及竖向布置
（包括哪些建、构筑物和生产装置、设备，车间设置情况，各承担哪些具体的生产任务，具体布局位置）
五、劳动定员和工作制度
六、岗位设置及定员
（包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等）
七、产品
八、生产过程中使用的原料、辅料
不清楚应向供应商索取资料。

2、状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。

3.存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等）
4.主要成分写具体化学物质名称。

原辅料为化学品应提供物质安全数据表[MSDS]
九、生产过程中产生的中间产品、联产品、副产品
十、生产设备的名称、用途和布局
十一、工艺流程
（一）工艺流程图（注明主要职业病危害因素存在环节）
（二）工艺流程描述
（要求描述该公司从原料到产品的全过程，包括工艺技术，原辅料的来源及应用，生产装置的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反应，生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。

）
十二、公用工程建设、年耗用量和三废排放情况
（一）公用工程建设（说明本项目水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等公用工程的建设情况）
（三）三废排放情况
废水：
废渣：
废气：
十三、总图运输
（包括原辅料及燃料仓库、储罐、堆场以及码头工程、运输工程等，应用文字或图表作简要说明）：
十四、建、构筑物情况
（二）建、构筑物情况
（各建筑物间距、朝向、采光与照明、采暖与通风及主要建筑物（单元）的部布局等）
十五、职业病防护
（一）采用的职业病防护设施
职业病防护设施一览表
1、防尘
如：防尘设施（除尘器等）的名称、型号、详细参数、布置的位置、数量、使用、维护维修情况说明、
2、防毒
如：防有害化学毒物的设备名称、型号、详细参数？布置的位置、数量？请按下表例子填写表格。

使用、维护维修情况说明？
3、防噪声/振动
如：防噪声、振动的设备名称、型号、参数？布置的位置、数量？使用、维护维修情况说明？
4、防高温
如：防暑降温（空调、风扇等）的设备名称、型号、参数？
5、防辐射
如：防辐射设备名称、型号、参数？布置的位置、数量？使用、维护维修情况说明？
6、其他
（四）应急救援相关设施的设置及应急预案演练情况
（应急救援预案、措施，拟采用的应急设施、报警装置、应急救援物资、演练周期的制定及演练记录）
应急救援设施设置一览表
十六、辅助卫生设施的配置情况
辅助用室设置情况
十七、职业危害警示标识设置情况
警示标识设置情况
十八、高毒物品危害告知牌设置情况及容
十九、职业卫生经费实际投入情况
2012年度职业病防治经费一览表
负责人（签名）：日期：年月日
二十、采取的职业病防治管理措施
（一）职业卫生管理机构及专兼职职业卫生管理人员设置情况（二）职业卫生管理制度及执行情况
（三）职业卫生操作规程及执行情况
（四）职业病防治规划、实施方案容以及执行情况
（五）职业卫生应急预案及最近一次演练情况
（六）职业卫生档案容
（七）职业健康监护档案容
（八）职业卫生培训情况
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本单位确认上述材料全面、真实、合法、有效。

（建设单位印章）
年月日。