腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破坏，髓核突出，压迫和刺激相应的神经根、马尾神经或脊髓，引起以腰痛、下肢放射痛为主要的疾病。

好发于青壮年，发生部位以第3~5腰椎间盘突出最为常见，属中医学“腰痛”范畴。

一、诊断
（一）疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1、多有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛病史。

2、常发生于青壮年。

3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾被伸力减弱。

6、X线摄片检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻椎体边缘可有骨赘增生。

CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）疾病分期
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

（三）证候分类
1、气滞血瘀：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。

舌紫暗，或有淤斑，脉弦紧或涩。

2、寒湿痹阻：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天疼痛加重，肢体发凉。

舌淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3、湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减。

恶热口渴，小便短赤。

舌苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。

偏阳虚者面色晄白，
手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀；舌淡，脉沉迟。

偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌质红，少苔，脉弦细数。

二、治疗方案
（一）针灸疗法
（1）辩证取穴：
主穴：取环跳为主，根据患者实际疼痛部位选择L3-5相应部位华佗夹脊穴，肾俞，大肠俞，委中其中的穴位进行针刺。

配穴：气滞血瘀加膈俞；寒湿痹阻：加腰阳关；湿热痹阻加丰隆，曲池，合谷；肝肾亏虚加命门，志室。

方法：每次选3-5个穴位，用中等刺激量使针感向远端放射。

其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，使腰部酸胀感向臀部及下肢反射，环跳穴要直刺，针尖向外生殖器方向，使针感向下肢放射，委中直刺，使局部酸胀感向足底放射，用平补平泻法，留针30分钟，每日一次，10次为一疗程，一般1疗程后症状明显改善。

（2）温针灸：除湿热痹阻症型外，均可用温针灸法：以“通调督任，养阳育阴”
取穴：病变部位相应夹脊穴，肾俞，环跳，大肠俞，关元。

方法：每次选4-6个穴位，皮肤常规消毒，毫针常规刺入，得气后以平补平泻手法，然后留针不动，将一长约2cm的艾段点燃一端后，套在针柄上，每穴每次施灸2壮，每日1次，10天为一疗程，疗程间隔3-5天。

（二）推拿治疗
治疗原则：调整突出物与受压神经根之间相对位置，提供神经缓冲空间，消除或减轻神经机械压迫；抑制脊柱肌群紧张，阻断病理循环链；消除椎管内外无菌性炎症，根除痛源，促进神经传导功能恢复。

按照腰椎间盘突出症的临床发病特点和实际治疗情况，根据发病后治疗时间及病情轻重进行分期（急性期、缓解期、康复期）手法治疗。

急性期治则：疏经通络、解痉镇痛。

点按后溪、昆仑、太溪、环跳并配合点按委中、膈俞、次髎以消络中瘀滞，痛势较剧者亦可用委中刺络放血。

缓解期治则：舒筋通络、缓急止痛、整脊调衡。

刺激关键穴位及部位：肾俞、大肠俞、压痛点、秩边、环跳、殷门、承山、下肢外侧足少阳胆经路线、小腿后侧足太阳膀胱经路线。

脊柱手法主要为改良后的腰椎斜扳法和腰椎后伸压扳法，切忌手法粗暴。

康复期治则：通督强脊。

指揉、弹拨腰骶部督脉、夹脊、膀胱经三条线，反复3遍，重点针对阳性反应点。

直擦腰骶部督脉及膀胱经，横擦腰骶部，透热为度以强筋壮骨。

（三）牵引疗法：结合卧床休息，可作床边骨盆牵引，牵引重量15~20kg，每日1次。

电动机械床牵引，牵引重量小于患者体重的2/3，每日1~2次，每次30分钟，10次为一疗程。

少数患者在牵引后有腰腿痛加重倾向，应停止牵引治疗。

（四）中药治疗：根据腰椎间盘突出的发病机理，治疗上可遵循活血通络止痛方法。

气滞血瘀：理气活血，化瘀止痛，方如身痛逐淤汤加减。

寒湿痹阻：散寒化湿，方如独活寄生汤加减
湿热痹阻：清化湿热，通络止痛，方如三妙丸加减。

肝肾亏虚：补益肝肾，偏阳虚者可用右归丸加减，偏阴虚者可用左归丸加减。

（五）穴位注射：选取腰部阿是穴1-2个穴位，使用当归注射液，B12，骨肽及利多卡因进行局部的穴位注射治疗。

注意患者如有利多卡因过敏史，禁止使用本疗法。

（六）物理治疗：拔罐、电脑中频、微波、磁振热、低周波等。

（七）拔罐：取腰部常用穴，用大口径火罐拔罐。

三、注意事项
1、卧床：急性发作期在保守治疗的同时应严格卧床1~2周，其后可适当床上活动，再过渡到下床运动。

2、保守治疗期间可用腰围保护，但不宜长期使用。

3、慢性患者应卧硬板床并进行腰背肌功能锻炼。

常用“飞燕式”和“反弓式”功法。

4、采用内服外治综合疗法，可缩短疗程提高疗效。

5、避免久坐，忌坐沙发、矮凳；避免腰部遭受震荡，不宜重体力劳动或剧烈运动；避免剧烈咳嗽或打喷嚏；保持大便通畅。

6、正规保守治疗半年以上，放射性腰腿痛症状未见好转，甚至加重者，或症状严重，有明确神经根传导功能障碍，尤其是肌力明显减弱影响工作生活者，或有马尾受压，二便功能障碍者应建议手术治疗。

7、推拿治疗时，对突出物巨大或有钙化者、马尾神经受压者、继发椎管狭窄者，不宜用后伸扳法或踩跷法。

四、中医治疗难点分析
1、腰痛病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。

对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。

2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效果存在差异。

3、部分腰痛病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显，甚至无效，腰部疼痛明显，严重影响生活质量。

4、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，治疗周期较长，治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。

五、中医治疗难点解决措施和思路
1、临床医师检查要仔细，加强临床解剖的学习，对腰痛病的体征要熟悉，该做的影像检查不要漏掉，治疗过程中发现非常规情况要及时请专家会诊等。

2、加强年轻医师的技术培训，提高推拿、针灸手法的的基本功训练。

3、选择好适应症，对于针灸推拿非适应症患者建议采用相应的治疗方法。

4、结合中医辨证分型治疗腰椎间盘突出症。

在牵引的前提下,根据不同证型配合药物治疗、拨罐、药物薰蒸并及时配合运动疗法进行康复治疗。

5、椎间盘突出症主要病机是腰部经络瘀滞、空虚或失于温煦濡养的软组织伤筋劳损病变，失治、误治，导致病情发展，发展到腰椎不稳、受力不均衡、椎间盘超负荷内受压产生膨出、突出或脱出，刺激、压迫神经的物理学病变，治疗不但重视椎间盘突出髓核的解决和处理，更重视对引起椎间盘突出症的病因，如颈腰肌劳损、不稳等的规范和系统性治疗，达到标本兼治。

六、疗效评定
1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3、未愈：症状、体征均无改善。