田鸣教授：纳布啡在无痛苦消化内镜中的应用新青年麻醉论坛
纳布啡作为新型阿片类药物，上市以来得到越来越多临床医生的应用和认可。
随着临床经验的累积和学术研究的开展，纳布啡的药效特性和应用方法得以不断明晰和规范。
3月17日，盐酸纳布啡学术讲座在上海成功举办，特邀中国医师协会麻醉学医师分会会长俞卫锋教授担任会议主席，首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任田鸣教授围绕纳布啡在无痛苦消化内镜中的应用展开学术讲座，并与来自全国各地的麻醉学领域专家共同探讨新型阿片类药物纳布啡的应用前景。
无痛苦消化内镜检查：对麻醉管理提出更高要求
2016年，中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组成立，其人员构成包含麻醉学专家和消化内镜专家，旨在共同协作探讨无痛苦消化内镜检查中的麻醉相关问题。
无痛苦消化内镜的麻醉管理要求起效快、作用时间短，还要保持患者的自主呼吸、维持血流动力学稳定、满足内镜操作需求。
此外，无痛苦消化内镜操作虽无需切皮，但同样会刺激患者的胃肠道引起内脏痛，其门诊手术的特性又对避免术后恶心呕吐等并发症提出更高的要求，需要患者在接受检查后恢复快、舒适、完全清醒、能行走，尽快达到离院标准。
纳布啡药理特性：κ受体激动作用对内脏痛更有效，且不良反应少纳布啡是阿片受体激动拮抗剂，激动κ受体、部分拮抗μ受体。
κ
受体激动引起脊髓和脊髓以上水平的镇痛、镇静，有去欣快作用，不引起成瘾。
《米勒麻醉学（第8版）》对纳布啡的描述为，起效迅速（5～10分钟），作用持久（3～6小时），适用于平衡麻醉或清醒麻醉、术后镇痛及慢性疼痛的治疗。
经典阿片类药物激动μ受体引起部分不良反应，还因μ受体激动引起欣快感而导致成瘾。
单独使用纳布啡具有轻到中度的镇痛作用，虽其镇痛作用弱于经典μ受体激动剂，但其副作用明显少于μ受体激动剂，与强效μ受体激动剂联合使用时，既可保留强效镇痛作用，又可减少μ受体激动剂引起的副作用。
κ受体在中枢主要分布于尾状核、伏核、下丘脑核团及壳核，在外周主要分布于表皮角质细胞、真皮成纤维细胞、关节肌肉和内脏器官的神经末梢、背根神经节和三叉神经节、淋巴细胞和巨噬细胞、肝脏等。
外周κ受体激动除引起镇痛效应外，还有抗炎、镇吐、抗瘙痒、首剂利尿等作用。
有研究者提出，纳布啡具有亲水性，其作用靶点主要为外周κ受体，对中枢的影响相对较轻。
2004年《英国药理学杂志》（British Journal of Pharmacology）发表了一篇综述，作者认为，κ受体激动剂尤其适用于治疗内脏痛。
纳布啡作用特点：与μ受体激动剂联用，镇痛效果佳、安全性高
纳布啡的治疗安全范围较广，其安全指数（LD50/ED50）为1034，高于多数镇痛药物，安全性极高。
早在1980年发表于《临床药理学与治疗学杂志》（Journal of Clinical Pharmacology& Therapeutics）的研究已经证实，纳布啡引起的呼吸抑制发生率低且具有封顶效应，单次大剂量给药及多次累积给药的封顶剂量均为30mg/70kg。
一项于1990年发表在《斯堪的纳维亚麻醉学学报》（Acta Anaesthesiologica Scandinavica）的研究得出结论，虽然芬太尼对减轻插管和手术引起的应激反应优于纳布啡，但是其引起呼吸抑制的概率明显高于纳布啡，并且，纳布啡与芬太尼用于术后镇痛的质量和持续时间相似；此外，纳布啡还可减轻心脏做功，对血压、心率及肺动脉压均无明显影响，无心血管副作用。
一项于1982年发表在
《麻醉学》杂志（Anesthesiology）的研究将纳布啡应用于冠心病和瓣膜病变患者，随着纳布啡的使用剂量逐渐增加到2 ～3mg/kg，患者的心脏射血分数、平均动脉压、肺动脉舒张压、中心静脉压与术前相比均无明显变化，由此证明纳布啡几乎无血流动力学效应；而喷他佐辛和丁丙诺啡等镇痛药可使冠状动脉功能不全、左右心室功能不全患者的肺动脉阻力与全身动脉阻力增加，减低心排量。
除呼吸循环副作用低以外，纳布啡也较少引起其他常见的阿片类药物相关副作用，①纳布啡极少引起精神副作用，如激动、幻觉等。
②纳布啡不会引发瘙痒症状，还可治疗纯μ受体激动剂引发的皮肤瘙痒症，一项于2004年发表在Acute pain杂志的研究表明，与对照组相比，皮下注射10mg纳布啡可明显减少体外冲击波碎石术患者硬膜外腔注射芬太尼镇痛引起的瘙痒。
③纳布啡不会引发恶心呕吐症状，还可减少μ受体激动剂引发的恶心呕吐，一项于1991年发表在《生殖医学杂志》（Journalof Reproductive Medicine）的研究纳入47例妇科手术患者，通过肌肉注射或患者自控镇痛（PCA）技术给予纳布啡行术后镇痛，患者无抗恶心呕吐的需要；一项于1992年发表在《麻醉与镇痛》杂志（Anesthesia & Analgesia）的研究表明，剖腹产术后接受硬膜外腔注射吗啡镇痛的患者，静脉给予纳布啡5mg可减少恶心呕吐发病率而不影响吗啡的镇痛效果；一项于1997年发表在该杂志的另一研究表明，对接受氢吗啡酮硬膜外患者自控镇痛（PCEA）的患者，加入0.04mg/ml纳布啡可减少恶心呕吐而不影响镇痛；一项于2015年发表在Scientific Reports杂志的荟萃（Meta）分析表明，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但引起恶心呕吐的概率明显低于吗啡。
④纳布啡不会引起尿潴留，有利于早期拔除导尿管。
一项于2002年发表在《临床麻醉学杂志》（Journal of Clinical Anesthesiology）的一篇病例报道表明，硬膜外腔给予4mg吗啡后引起明显尿潴留，而静脉给予20mg纳布啡1小时后可逆转硬膜外吗啡引起的尿潴留。
⑤纳布啡不引起便秘，且可缓解μ受体激动引起的奥狄氏（Oddi）括约肌痉挛及便秘，不引起肠梗阻，有利于胃肠道功能恢复；一项于1990年发表在Orthopaedic Nursing杂志的研究统计了300例全关节（髋、
膝、髋＋膝关节）置换术，相对于吗啡和杜冷丁，纳布啡组患者的胃肠道功能恢复更快。
总之，纳布啡与μ受体激动剂联用，既可维持甚至增强μ受体激动剂产生的镇痛作用，同时减少μ受体激动带来的副作用。
2015年，在第23届欧洲联合胃肠病学周（UEG week）上有研究者报道，联用纳布啡可显著减少丙泊酚的诱导剂量和使用总量，利于缩短患者苏醒时间、促进患者早期离院。
对比常用阿片类药物依赖性可以发现，纳布啡的依赖性最低，药物滥用的可能性小，世界卫生组织（WHO）和美国食品药物管理局（FDA）均将其列为非管制类药物，这样也有利于门诊麻醉药物的管理。
纳布啡应用于无痛苦消化内镜检查：临床新探索
田鸣教授介绍了一项单中心临床研究，旨在比较丙泊酚复合不同种类的阿片类药物（舒芬太尼、纳布啡）用于无痛苦消化内镜检查的镇痛效果、呼吸循环抑制情况、不良反应发生率，比较两种药物用于无痛苦消化内镜检查的效果及安全性，从而探寻纳布啡用于无痛苦消化内镜检查的最适宜浓度范围，为临床上无痛苦消化内镜检查的麻醉方式提供新思路。
该研究共纳入90例无痛苦消化内镜检查患者，所有患者术前禁食水8小时，入室后建立前臂静脉通路，给予面罩吸氧（5L/min），监测患者血压、呼吸频率（RR）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）等生命体征。
研究者将患者分为三组，SF组给予舒芬太尼0.1μg/kg、N1组给予盐酸纳布啡0.1mg/kg、N2组给予盐酸纳布啡0.2mg/kg，三组均缓慢静脉推注丙泊酚1.5～2.0mg/kg。
待患者入睡后开始行胃镜＋肠镜检查，检查后根据患者HR、RR、血压、意识及体动等情况追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg。
术中如患者出现心率、血压过低或SPO2下降等情况，麻醉科医生及时给予对症治疗。
观察指标包括，记录检查前、诱导后2分钟及5分钟、检查后四个时间点患者的RR、平均动脉压（MAP）、HR和SPO2，记录丙泊
酚用量、检查时间及清醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为），记录苏醒时患者的视觉模拟评分（VAS），记录术中不良反应（低血压、心动过缓及低氧血症发生率）、体动情况（包括干呕吞咽和四肢活动等）。
统计数据表明，三组患者的一般情况及术中丙泊酚用量无统计学差异，N1组和N2组在诱导后2分钟和5分钟的RR均显著高于SF 组。
该结果证明，纳布啡给药后2～5分钟起效，其呼吸抑制作用明显弱于舒芬太尼。
此外，三组患者四个时间点的MAP、HR及SPO2均不存在统计学差异，术后VAS及术中体动情况也无统计学差异。
该随机对照试验表明，等效剂量下，纳布啡的呼吸抑制作用明显小于舒芬太尼；纳布啡复合丙泊酚用于无痛苦消化内镜检查中更为安全有效；复合丙泊酚使用时，纳布啡推荐剂量为0.1～0.2mg/kg。
小结
因纳布啡激动κ受体，其对内脏痛更有效，镇痛作用快速而持久，且具有呼吸抑制发生率低、不抑制心血管功能等优点，安全性较高。
此外，纳布啡并不引起皮肤瘙痒、尿潴留、便秘、恶心呕吐等μ受体激动剂相关副作用，依赖性低，属于非管制类药物。
纳布啡的特性使其适用于门诊手术麻醉、术后镇痛以及慢性疼痛的治疗，尤其适用于
无痛苦消化内镜诊疗。
本帖最后由 ycrfscb 于 2017-4-12 09:44 编辑。