次为主动脉、脑和内脏。多无症状，外周血管 肿块，内脏动脉瘤破裂。 三迁徙性脓肿 急性者，肝脾骨髓神经系统。 四神经系统 1/3有神经系统表现 ①脑栓塞 ②脑细菌性A瘤③脑出血④中毒性脑病 ⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎 五肾脏 大多有 ①肾动脉栓塞肾梗死②局灶性和弥漫性肾小球肾 炎③肾脓肿
［实验室和其他检查］
（四）细菌感染无菌性赘生物 菌血症频度与细菌的 数量粘附能力有关，如草绿色链球菌最常见。细菌 定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维 蛋白沉积，感染性赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆 盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为细菌生存繁 殖提供良好的庇护所。 二 急性 发病机制不请，病原菌来自皮肤肌肉骨骼和肺的 活动性感染灶，细菌量大毒力强，主要累及正常心 瓣膜，主动脉常受累。
［病理］ 一心内感染和局部扩散 ①赘生物为特征性病理表现，赘生
物为血小板、纤维素团块、大量微生物、少量炎症细胞组成。 赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。 ②感染局部扩散可引起瓣环或心肌脓肿、破坏传导组织、乳头肌 断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎、人工瓣膜开裂等。 二赘生物碎片脱落致栓塞①动脉栓塞可致组织器官梗死，形 成脓肿；②脓毒性栓子栓塞动脉壁的滋养血管引起动脉管壁坏死、 或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁；形成细菌性动脉瘤。 三血源性播散持续性菌血症，引起心外部位播种性化脓病灶， 迁徙性脓肿。 四免疫系统激活 持续性菌血症激活免疫系统，引起①肝脾 肿大②肾小球肾炎③关节炎、心包炎和微血管炎。
第十章感染性心内膜炎
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概念感染性心内膜炎（IE）为病原微生物经
血行途径引起的心脏内膜表面的感染，伴赘生物
形成。 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素
团块，内含大量微生物和少量炎性细胞。
受累部位最常为瓣膜，感染可发生在心壁内膜、
间隔缺损部位、腱索甚至临邻近大动脉内膜。
根据病程分为急性和亚急性。又分为自体瓣膜、 人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
［病因］
病原微生物类型 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎的６５％ 和２５％。 急性者主要由金黄色葡萄球菌感染，少数由肺炎球菌、 淋球菌、A族链球菌等所致。 亚急性者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、 表皮葡萄球菌等。 少见的有真菌、立克次体和衣原体。 基础心血管病变 大多发生于有器质性心脏病者，近年退行性变者增多
感染性心内膜炎的病理改变
［临床表现］ 短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一， 多在２周以内，不少患者无菌血症途径可寻。 一全身表现 发热是感染性心内膜炎最常见临床 表现亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、 食欲不振和体重减轻等非特异性症状。弛张性低 热，一般＜3９°C，午后和晚上高。常头痛、背 痛和肌肉关节痛。 急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。常见 突发心力衰竭。
一 常规检查 血液亚急性者常见正常色素正常细胞性贫,WBC计数正 常或轻度升高。急性者有WBC增高和核左移。血沉 升高。 尿液血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。RBC 管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 二免疫学 丙种球蛋白血症,免疫复合物,类风湿因子 补体降低见于弥漫性肾小球肾炎
三 血培养是诊断感染性心内膜炎最重要方法。
二 心脏受累80-85%心脏杂音。基础心脏病或内 膜炎损害瓣膜，原有心脏病杂音性质和强度的变 化或出现新杂音（关闭不全尤主动脉瓣）。心功 不全和心律失常。 三周围体征①瘀点 可见于任何部位，锁骨以上， 病程长多见②指和趾甲下线状出血③Roth斑，为 视网膜的卵原形出血斑；④Osler结节，为指和趾 垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway 损害，为手掌和足底处直径1-4mm无痛性出血斑。
2周内用抗菌素，采血培养技术不当降低阳性率 未经治疗的亚急性患者，第一日间隔1小时采血次， 共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次，再开始抗 生素治疗。 急性者应在入院后３小时内，每小时采血一次，３次 后开始抗生素治疗。 已用过抗菌素者，停药2-7天后取三次血培养 采血时间 菌血症为持续性,无需体温升高时; 血量 10-20ml 培养需氧和厌氧
心内膜炎的周围体征。眼 Roth斑； 趾 Osler结节； 脚 Jawney斑。
四 动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20％-40％，尸 检更多。可发生于机体任何部位：脑、心、脾、肾、 肠系膜和四肢等，肺。全身栓塞是常见的临床表现。 五 感染的非特异性症状 1脾肿大 占50%，见于病程＞6周者。 2贫血 亚急性心内膜炎多见，有苍白、无力、多汗。 由感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期有重 度贫血。
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性 肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿征。细 菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现人工瓣膜移 位或异常活动。 ＣＴ扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。 五 心电图 无特异，偶可见急性心肌梗死或房室、室 内传导阻滞或心肌炎心电表现。 六 超声心动图 发现赘生物、瓣周并发症等支持心内 膜炎诊断。经食管超声诊断率高。超声图还可诊断出 基础心脏病。
［发病机制］
一、亚急性 至少２／３病例，发病与下因素有关： （一）血流动力学因素 ①主要发生于器质性心脏病者 心脏瓣膜病 ②先心病 赘生物常位于血流方向的下游，与这些部位的 压力下降，利于微生物沉积和生长;高速射流损 伤心内膜壁和大动脉内膜。
（二）非细菌性血栓性心内膜炎 当内膜的内皮受 损，其下胶元暴露时，血小板聚集，形成血小板 微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生 物，称非细菌性血栓性心内膜病变。 （三）短暂性菌血症 各种感染、皮肤、黏膜创伤 （如手术、器械操作等）常导致短暂性菌血症。 细菌定居在瓣膜或赘生物上，即可发生感染性心 内膜炎。
［并发症］
一 心脏 ①心力衰竭 最常见,主因关闭不全,依次主动脉 瓣、二尖瓣和三尖瓣。急性者发生急性左心衰。 ②心肌脓肿 急性者,主A瓣周(环),偶致化脓性心 包炎。 ③急性心梗 因冠状A栓塞引起，多见主A瓣。 ④化脓性心包炎 不多见 ⑤心肌炎 二细菌性动脉炎 临床少见3-5%,亚急性，病程晚期，受累动脉依