急性肺血栓栓塞症( APTE)一、高危急性肺栓塞发作处理1、R ICU护理常规(1) 特护。

(2) 软食或鼻饲。

(3) 绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。

(4) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(5) 动态监测心电图、动脉血气分析。

(6) 易消化饮食。

(7) 保持大便通畅，避免用力。

(8) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0 左右方可活动) 。

2. 一般治疗(1) 氧疗( 鼻导管或面罩)( 低氧血症患者) 。

(2) 呼吸循环支持治疗( 有创或无创，呼吸衰竭患者) ，应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3) 适当使用镇静剂( 有焦虑和惊恐症状者) 。

(4) 适当使用止痛药治疗( 有胸痛者) 。

(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6) 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

（7）若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。

血管活性药物在静脉注射负荷量后（多巴胺3〜5mg,去甲肾上腺素1mg）,持续静脉滴注维持。

（8）谨慎使用液体负荷疗法（过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量）。

3. 溶栓治疗适应证：①两个肺叶以上的大块肺栓塞者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和／或心排血量下降）者；④原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

禁忌证：绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血；相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10d内的胃肠道出血；③15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg舒张压＞110mmHg）⑦近期曾行心肺复苏；⑧ 血小板计数低于100 x 109/ L;⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；11. 严重肝肾功能不全；12. 糖尿病出血性视网膜病变；13 出血性疾病；14. 动脉瘤；15. 左心房血栓；16. 年龄>75 岁。

溶栓药物及用法：①尿激酶：20000U/ （kg 〃 2h）静脉滴注。

②rt —PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：50〜100mg持续静脉滴注2h。

4. 抗凝治疗溶栓治疗结束后，每2〜4h测定APTT当APTT水平低于基线值的2倍（或<80s）时，开始规范的肝素治疗，其后可给予口服华法林。

华法林与肝素并用直到INR 达2.0 〜 3.O 即可停用肝素。

5. 肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。

血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。

6. 腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝治疗后肺栓塞复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。

因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。

植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并发症发生率较高。

早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10％；晚期DVT发生率约20%。

40%的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22％，9 年闭塞率约33％。

为避免腔静脉滤器长期留臵体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。

单中心临床研究表明可回收滤器能有效预防PE 再发，且滤器回收后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。

待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。

建议回收取出时间控制在12〜14d内。

7. 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。

肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。

因此在APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6〜14d内行溶栓治疗仍有一定作用。

8. 溶栓治疗过程中注意事项(1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT) ，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

(2) 备血，向家属交代病情，签署知情同意书。

(3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt —PA 溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。

⑷溶栓使用rt —PA时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg。

应在溶栓开始后每30mIn 做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。

(5) 溶栓治疗结束后，应每2〜4h测定APTT当其水平低于基线值的2 倍( 或<80 s) 时，开始规范的肝素治疗。

常规使用肝素或低分子量肝素治疗。

使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。

普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。

普通肝素治疗先予2000〜5000u 或按80U／kg 静脉注射，继以18u / (kg 〃h)维持。

根据APTT 调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5 —2.5 倍。

(6) 溶栓结束后24h 除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT 肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。

7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。

华法林与肝素并用通常在3〜5d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0〜3.0即可停用肝素。

有些基因突变的患者，华法林S-对机体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。

INR 过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值:(INR下降=0.4+3.1 X华法林剂量减少的％),必要时可应用维生素K予以纠正。

对危急的INR 延长患者，人体重组叫a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。

抗凝时限前文已做介绍。

9. 溶栓疗效观察指标(1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。

(2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。

(3) 动脉血气分析示PaQ上升，PaCO回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH 上升。

(4) 心电图提示急性右室扩张表现( 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S 渡挫折，V l 〜V3S 波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T 波倒臵加深，也可直立或不变。

(5) 胸部X 线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。

(6) 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等10. 疗效评价标准(1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。

(2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段数减少7〜9个或缺损肺面积缩小75%(3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1〜 6 个或缺损肺面积缩小50％。

(4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。

(5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。

(6) 死亡。

11. 如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。

12. 出院标准和出院后注意事项参照“中危APTE发作处理”。

二、中危APTE处理1. 呼吸内科常规(1) 一级或二级护理。

(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。

(3) 动态监测心电图、动脉血气分析。

(4) 易消化饮食。

(5) 保持大便通畅，避免用力。

(6) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达到2.0 左右方可活动) 。

2. 一般治疗(1) 氧疗( 鼻导管或面罩)( 低氧血症患者) 。

(2) 呼吸循环支持治疗( 有创或无创，呼吸衰竭患者) 应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。

(3) 适当使用镇静剂( 有焦虑和惊恐症状者) 。

(4) 适当使用止痛药治疗( 有胸痛者) 。

(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

(6) 谨慎使用液体负荷疗法( 过多液体负荷可能加重右心室扩张、影响心排血量) 。

3. 抗凝治疗(1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000〜5000u或按80u ／kg 静脉注射，继之以18u／(kg 〃h) 持续静脉滴注。

抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。

在开始治疗最初 24h 内需每4h 测定活化的部分凝血活酶时间（APTT ）1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次 调整剂量后3h 测定APTT 使APTT 尽快达到并维持于正常值 的1.5〜2.5倍。

治疗达到稳定水平后， 改为每日测定 APTT1 次。

由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症 （heparin-induced thrombocytopenia,HIT ） ，故在使用普通 肝素的第3〜5日必须复查血小板计数。

若较长时间使用普 通肝素，应在第7〜10日和第14日复查。

而普通肝素治疗2 周后较少出现血小板减少症。

若患者出现血小板计数迅速或 持续降低超过50%，或血小板计数小于 100X 109/ L ,应立 即停用普通肝素，一般停用10d 内血小板数量开始逐渐恢复， 见表2 — 6。

（2） 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给 表2 — 6 根据 APTT<35s （<1.2倍正常对照值）35〜45s （1.2〜1.5倍正常对照值46〜70s （1.5〜2.3倍正常对照值71〜90s （2.3〜3.0倍正常对照值）） APTT 调整普通肝素剂量的方法普通肝素调整剂量 静脉注射80U/kg,然后静脉 滴注剂量增加4U/（Kg 〃 h ） 静脉注射40U/kg,然后静脉 滴注剂量增加 2U/（Kg 〃 h ） 无需调整剂量 静脉滴注剂量减少 2u/（kg 巾） 停药1h ,然后静脉滴注剂量 减少 3U/（Kg 〃 h ）药（如每次100u/ kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日1〜2 次）方法用药。