项目名称
时间
活动
级别
成绩
成果
自评
学分
认证
学分
月份
9
10
11
12
1
自评总分
认证总分
认证意见
团支部认证（签字）：
素拓委员认证（签字）：
素质拓展认证中心（盖章）年月日
学期自评总分
学期认证总分
注：“活动级别”若属院内活动，分为基本项目、主要项目和一般项目，校外活动分区级、
市级、省级和国家级。属个人行为的填“无”。无成绩成果的填“无”。本表用蓝黑色钢笔、
中性笔或圆珠笔填写。
顺德职业技术学院大学生素质拓展中心印制
素质拓展学分自评表
（2010 / 2011学年度第1学期）
姓名
系别
电子与信息工程系
班级
08网络班
学号
拓展类别
项目名称
活动时间
活动
级别
成绩
成果
自评
学分
认证
学分
活动类别：A、思想政治与道德修养B、社会实践与志愿服务C、科学技术与创新创业D、文化艺术与身心发展E、社会活动与社会工作F、技能培训及其他
拓展类型