第四章护理安全管理制度三十三、患者护理安全管理制度1、将安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

2、严格执行各项规章制度和操作规程，对护理人员进行安全知识和技能的培训。

3、严格执行分级护理制度，按时巡查病房，全面了解病情，及时发现不安全隐患，采取积极有效的防范措施。

4、严格执行查对制度，未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。

5、严格执行患者身份识别制度，按要求正确使用腕带标识，防止辨识错误的发生。

6、加强对患者各类管道的护理，建立管道标识制度，严格执行管道安全护理措施，防范非计划拔管事件发生。

7、对昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，加强危重患者的基础护理，躁动患者正确使用约束，有自杀倾向实施24小时监护，加强心理护理，对所有患者进行风险评估，防范患者压疮、坠床、跌倒、自杀事件发生。

8、严格遵守毒麻、高危药品管理制度，落实安全用药措施。

9、加强急救物品、药品、器材设备管理，做到“五固定三无二及时”，以确保急救措施的实施。

10、认真落实消毒隔离制度和手卫生制度，防止和减少医院感染的发生。

11、加强消防安全管理工作，掌握消防应急事件的处理，责任落实到人，随时查除不安全隐患。

12、鼓励护理人员主动报告不良事件，建立安全护理月报表，科室每月组织安全护理会议，对护理事件、安全隐患进行分析讨论，并提出整改措施。

13、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教，鼓励患者和家属主动获取相关信息，参与安全活动。

三十四、患者身份识别制度为确保在正确的患者身上实施正确的治疗，杜绝医疗护理过程中发生身份识别错误事件，健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。

凡对门诊、急诊、住院患者进行标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、手术及实施各种有创诊疗时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法。

1、门诊患者辨识（1）由患者自述姓名及至少一项个人资料（如身份证号码、出生日期、电话号码或家庭地址。

（2）患者携带附有照片的证件或病历，如身份证、医保卡等。

2、住院患者辨识（1）医生和护士在给患者进行各项诊疗操作前必须核对患者身份，应至少同时使用二种患者识别的方法，（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

核对程序为首先主动询问患者的姓名，然后核对腕带或床头卡上的信息，包括床号、姓名、性别、年龄等，确认正确，才可操作执行。

（2）询问患者全名时，须确认患者有具体回应，由患者说出自己的姓名（你叫什么名字？），如无法回答须有家属代为回答确认。

（3）使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药前、输血等诊疗活动时辨识患者的有效的手段。

尤其是ICU重症患者、急诊抢救室患者、手术、输血、新生儿、意识不清或语言交流障碍等患者必须使用腕带。

（4）实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作（5）完善关键科室间（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间转接流程）的患者识别措施，正确识别患者，做好交接记录。

三十五、腕带标识制度及身份识别程序1、凡急诊抢救、住院患者，均需佩戴腕带作为身份识别标识，并告知病人腕带使用目的、勿自行取下。

2、腕带上应标明患者的信息，至少包括姓名、住院号、性别、年龄等。

3、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者配戴前要经有效确认，无误后方可带上。

保证佩带部位皮肤完整无擦伤，手部血运良好。

4、在进行与患者一切相关操作、交接等处置时，必须进行有效核对。

附：有效识别患者的程序：方式一：当患者意识清、在病床上操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对。

方式二：当患者意识不清、在病床上操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对。

方式三：患者意识清、不在病床上操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对。

方式四：患者意识不清、不在病床上操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对。

操作物包括：操作时患者的药物及治疗单、抽血单、验检单、检查单、手术通知单等。

三十六、一般患者转运制度1、患者转运由护士或其他指定人员通过轮椅、平车或病床从原来科室转运到其他科室。

2、患者转运前由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员护送。

3、如患者能行走或能用轮椅进行转运，由责任护士安排好人员，如患者需用平车或病床运送，则必须安排二人帮助一起转运。

4、如病情需要责任护士陪同时，护士长应安排好人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。

三十七、危重患者转运制度1、转运下列患者时要按本规定进行转运：ICU所有患者；生命体征不稳定、意识改变、抽搐、气管内插管、带有有创压力监测管、静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物的患者。

2、医生应先评估患者病情，以判断患者是否可以转运：如出现呼吸、心跳停止、有紧急气管插管指征但未插管、血液动力学极不稳定但未使用药物者严禁转运。

3、必须转运的患者按需要做好下列准备：（1）氧气枕（袋）；（2）开通留置的静脉通路，大出血患者应保持两条以上的静脉通路；（3）心电监护仪；（4）充电微泵，以保证血管活性药物连续给药；（5）简易人工呼吸器；（6）必要的急救药品；4、电话通知转入科室，做好相应准备工作。

5、病情需要时，医护人员一起转运；6、转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察记录生命体征和病情变化。

7、填写危重患者转运交接记录单，与转入科室做好交接并记录。

三十八、手术病人交接制度（一）术前交接：1、病房护士核对病人身份并根据医嘱做好相应的术前准备和术前给药，核对“手术病人护理交接单”并签名。

2、病房护士将病人、病历和手术用药等送至手术室，急诊、危重病人应由主管医生和护士一起将病人送至手术室并与手术室护士进行交接，包括病人姓名、床号、病历号、手术用药、术前准备情况等。

（二）术后交接：1、手术结束后，巡回护士检查手术护理记录单及各项记录是否完整并放入病历。

2、全麻病人入复苏室继续监护。

3、复苏室护士遵医嘱送病人回病房，并电话通知相关病房护士作好准备。

4、复苏室护士与工人一起将病人护送至病房，病房护士评估病人后，与复苏室护士核对“手术病人护理交接单”并签名。

危重病人由手术医生、麻醉医生与工人一起护送病人至ICU，ICU医生与护士分别评估病人后与麻醉医生进行交接。

三十九、护理单元药品管理制度（护士手册37页）1、各护理单元根据病种和需要保持一定数量备用药品。

根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

2、按药品存放要求进行存放，并根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显。

相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

3、每班清点备用药品，数量有增加或减少时及时查明原因并作出处理。

如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。

增加或减少药物品种或备用基数有改变时作好记录说明。

4、专设药品效期管理登记本，由专人负责效期管理。

要求每月清点一次，对近3月内到期的药物做好记录并标识，效期内未使用者在备注中记录说明。

5、患者个人的药品，应注明床号、姓名、单独存放，患者的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。

6、普通病区内不存放麻醉药品及第一类精神药品，患者需要使用时由医生开专用处方后从药房领回，并做好登记。

患者使用应记录床号、姓名、药名、剂量及残余液量、废弃方法，双签名。

麻醉药品注射后之残余液，须二人监督销毁，保留空安瓿并记录。

7、高危药品做好标识，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、浓度超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药物，单独存放并有明显标识。

8、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明确的警示。

9、冰箱内药品放置整齐，冰箱温度保持在2—8℃，每班检查有记录。

四十、输液操作规范与安全管理制度（护士手册37页）1、加强护理人员的输液安全意识，定期对护理人员进行安全输液相关知识的培训：包括静脉输液相关基础知识；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。

2、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。

如已过期则不可重新消毒再使用。

3、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。

执行医嘱前需打印（或书写）好输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。

（2）溶液查对：摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。

规范检查溶液的流程如下：软包装溶液检查流程：（一挤二照三倒转四复照）一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液时发现有异常马上更换并报告护士长，上报药剂科处理。

瓶装溶液检查流程（一拧二摇三照四倒转）一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照：对光照看溶液的质量，观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；四倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。

（3）准确张贴输液卡：张贴输液卡前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与输液卡是否相符，核对无误后才能张贴。

（4）配药：补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

（5）输液：严格遵守输液操作规程，在正确的患者身上实施正确的操作。

（6）更换补液：更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。

查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。

药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。

换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进患者体内导致空气栓塞的发生。

4、输液反应观察（1）观察有无药物的过敏反应在输液过程中密切观察有无过敏反应，如果出现皮肤丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见患者颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，须立即停止输液。

通知医生采取相应的处理措施；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。