肺栓塞10联征
2. 孤立性肺结节的影像特征
2．2 少见肺结节的影像特征
2．2．1 胆固醇肺炎
为内源性脂质肺炎，是类脂质在肺内沉 积所致,表现为肺内实质性结节或肿块 , 见类脂肪的低密度，增强扫描无明显强 化。
2．2．2 肺硬化性血管瘤
肺泡上皮细胞增生 ,病理特点是纤维组织 进行性增生硬化代替了肺泡结构，毛细 血管嵌入致肺泡出血，含铁血黄素沉着 , 最后肺泡壁硬化完全闭塞，形成瘤样结 构 . 影像学特点：椭圆形结节，密度均匀， 近叶间裂或肺门附近；CT增强扫描明显 强化; 病灶边缘出现点状血管断面与病灶 边缘贴边表现，近肺门的病灶可显示肺 内血管分支与病灶边缘相连。
2．1．5 球形肺不张
为非节段性肺不张 ，与胸积液和胸膜增 厚有关，胸积液和胸膜增厚使局部肺组 织受压而萎陷，萎陷的肺组织向上或向 下卷曲或折叠，并紧贴周围含气肺的表 面或卷入含气的肺组织内，部分为脏层 胸膜所包裹而形成球形改变。近肺门侧 边缘模糊，可见多数条状支气管、血管 影与结节相连，称“慧尾征”。附近血 管和支气管弯曲呈孤形走向 ，CT扫描结 节显著高度强化 。
1．3．1．2 肺癌的强化程度及与时间的 关系 肺癌的强化多为中度和高度强化，
肺癌最高强化值区域开始出现在一分钟 内，平均32秒 。
1．3．2 肺结核球的强化表现
肺结核球增强扫描多数无强化，因球内 干酪性物质不强化，少数结核球呈环状 强化，主要是包膜的强化。
1．3．3 炎性假瘤的强化表现
2．1．2 肺结核球
2．1．2．1 干酪性结核球 周边为纤维包膜，包膜内为干酪性坏死
物质。呈圆形或多边形，边缘清楚，球 内可见钙化，球周边可见环形钙化 ，少 数结核球干酪坏死不均匀或不彻底，中 央可见孤线样强化，以及周边环形包膜 强化。
2．பைடு நூலகம்．2．2 肉芽肿性结核球
由多数小的结核结节灶互相融合 ，边缘 毛糙不规则 ，干酪坏死不明显时，密度 均匀，病灶的内侧常有低密度的干酪坏 死灶 。
有胸外恶性肿瘤病史 25~46%为肺转移瘤， 无恶性肿瘤病史 0.4%~9.0%。边缘清楚, 多数无分叶和毛刺。可有钙化，多见于 骨肉瘤和消化道肿瘤的肺转移 ,可发生空 洞，洞壁可厚薄不均，但内壁较光滑 .
2．1．8 肺梗死
肺梗死是肺动脉栓塞所继发的肺改变 ,表 现为局部肺组织实变,呈三角形，底部在 胸壁，尖向肺门 ,实变的肺组织可坏死， 形成空洞，空洞在短期内变化大 .常见下 肢深静脉血栓形成 ,肺动脉腔内充盈缺损。
1．1．3 结节的密度
3．1．3．1 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤
其腺癌早期 ,也见于淡薄炎症和小片出血 或肺泡内积血。磨玻璃影可进展为半磨 玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结 节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。 “晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病 理基础为结节周围血管受侵犯引起出血。
1．1．3．3 脂肪密度
结节内见脂肪密度提示良性结节，50% 错构瘤在薄层CT上见到脂肪密度，胆固 醇肺炎也可见脂肪密度。
1．1．3．4 空泡征和支气管空气征
主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，此 征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者 CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不 强化，空泡征和支气管空气征周围为肿 瘤组织见强化
2．1．1．6 癌性淋巴管炎
肿瘤内侧与肺门之间、肿瘤与胸壁之间 或肿瘤旁的肺纹理增多、呈线状或网状。 肿瘤向淋巴管转移主要有三种途径：① 纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通 过淋巴系统向肺内淋巴管扩展；②肺毛 细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向 血管周围的淋巴管扩展；③从隔肌或胸 壁胸膜直接浸润淋巴系统。
较小的结节更有可能为良性, 小于1cm的 结节85%为良性，小于2cm的结节约60% 为良性。大于3cm的肿块多为恶性肿块。
1．1．2 结节的形态
分叶状边缘多表明为恶性结节 ,肺癌常见 深分叶状边缘，错构瘤可见浅分叶 ,毛刺 的边缘提示恶性结节，约90%有毛刺的 结节为恶性结节。边缘光滑锐利提示良 性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核 球等。
2．1．1．1 分叶征 分叶征是外国型肺癌的重要征像，是指
肿瘤表面边缘凹凸不平。肿瘤分叶的原 因是由于肿瘤各个方向生长速度不均衡， 也与肺的支架结构制约有关。
2．1．1．2 毛刺征
毛刺征是指结节边缘多数的线条状影， 呈放射状或毛刺状 ，肿瘤细胞向各个方 面蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔 组织增生 。
2．2．5 韦格氏肉芽肿
与变态反应有关。病理改变为坏死 性血管炎和坏死性肉芽肿，病变可表现 单发结节或多发结节。结节常坏死形成 空洞,结节边缘多较清楚，空洞壁较薄， 治疗后结节可缩小或消失，但常复发。 临床上，血清胞质型抗中性粒细胞抗体 （C-ANCA）表现阳性，抗体水平与病 情一致。
2．1．1．5 胸膜凹陷征
是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭 状阴影。主要病理基础是肿瘤方向的牵 拉和局部胸膜无增厚粘连；瘤体内反应 性纤维化、瘢痕形成，收缩力通过肺的 纤维支架结构传导到游离的脏层胸膜而 引起凹陷。线状影为凹入的脏层胸膜相 粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为 局部向病灶侧移位
1．1．3．2 结节内钙化灶
钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化 并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可 见钙化，关键要看钙化的形状和分布。分层状、 爆米花状钙化或环状孤形钙化是良性钙化的特 征，；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为 恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化； 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。
肺结节的 影像诊断和鉴别诊断
2015.6业务学习
肺良恶性结节的鉴别诊断
1．1 结节的大小、形态和密度
引言
肺结节是指肺实质内单发园形或类园形 致密影，直径小于3cm，不伴有肺不张或 淋巴结肿大。目前普遍接受以3cm为界限， 因肺癌TNM分期的T1是以3cm为界，大 于3cm的病灶称为肿块。
1．1．1 结节的大小
2．1．1．9 癌性空洞
肺癌中央缺血坏死，坏死物经支气管排 出形成厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。 少数肺癌的空洞较薄, 但始终存在洞壁厚 薄不均，壁上有结节。
2．1．1．10 肺癌的钙化
原因可能是肿瘤内血供障碍，管养不良， 细胞坏死而发生钙化；也可能是肿瘤自 身的内分泌功能（如粘液腺癌）使肿瘤 内钙质沉着；亦可能是肿瘤间质化生为 成骨细胞而发性骨化；多呈散在沙粒状 钙化 。结节状钙化可能是肿瘤在生长过 程中将肺内原有的钙化包裹在瘤体内。
炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强 化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以 上，炎性假瘤动态增强扫描最高强化值 开始出现的时间有差异，可在1分钟内， 也可在1分钟后，3例的时间分别为32秒、 33秒和122秒，
2. 孤立性肺结节的影像特征
2.1 常见肺结节的影像特征
2．1．1 外围型肺癌
2．1．1．3 棘状突起
是指结节边缘呈尖角状突起，病理基础 是肿瘤发育先端的浸润性生长，是分叶 的一部分，是在分叶的基础上向外先行 浸润的肿瘤组织，也有可能是肿瘤突出 部分与CT扫描层面部分相切而成尖角状 改变。
2．1．1．4 血管集中征
血管集中征 又称支气管血管集中征，其 表现为结节附近或周围的血管束向病灶 集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向 病灶移位，是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤 增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对 周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的 包绕。
2．1．1．7 支气管空气征
支气管空气征是指结节内见到充气的支 气管 ，为气体密度小管影 ，多见于腺癌， 癌细胞沿着肺的支架结构呈状壁生长， 肺的支架结构未破坏，肿瘤内的支气管 结构仍保存。
2．1．1．8 空泡征
空泡征为肿瘤内小的低密度影，一个或 多个，是未闭塞的小支气管或肺泡 ,为癌 细胞呈状壁生长，部分肺泡腔和细支气 管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的 纤维组织或疤痕组织的牵拉而扩张。
1．1．3．5 空洞
肺癌的空洞：厚壁偏心（远端偏心）性空洞， 内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均， 壁上有结节。结核球的空洞近端偏心空洞，洞 壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶。炎性假 瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生 空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦 格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，但外壁边缘常 较清楚，治疗后空洞可缩小或消失。
2．1．6 肺错构瘤
肺错构瘤包含肺的所有成份，但构成成 份的数量、排列和分化程序异常 ,分为软 骨型错构瘤和纤维型错构瘤。 40-60岁多 见,影像学表现为肺实质结节 ,边缘清楚， 可有浅分叶 ,可见脂肪密度，软骨型错构 瘤可见 “爆米花”样钙化 ,增强CT扫描 强化不明显 .
2．1．7 单发肺转移瘤
1 肺良恶性结节的鉴别诊断
1．3 肺癌、肺结核球和炎性假瘤 螺旋CT动态增强扫描的表现
不同病变的结节其血供来源和血供多少 有不同，肺癌、肺结核球和炎性假瘤是 肺内最常见的结节。
1．3．1 肺癌的强化表现
3．3．1．1 肺癌的强化形式 均匀性强化、不均匀性强化和环状强化。
环状强化有两种表现：①肿瘤中央不强 化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤 坏死；②肿瘤中央和周边都强化，但周 边强化非常显著，呈环状强化，周边显 著环状强化部分为肺不张，中央部强化 为肿瘤本身强化 。
2．1．3 肺炎性假瘤
肺炎性假瘤是由炎性细胞组成的肉芽肿。 常呈三角形、楔形或类圆形，边缘清楚， 密度均匀。 CT增强扫描呈高度均匀性强 化，可坏死形成空洞，少数炎性假瘤边 缘毛糙不规则，肺炎性假瘤也可多发。
2．1．4 真菌性肉芽肿
常为隐球菌和曲菌感染。结节周围环绕 着较低密度影，称“晕征”。由于血管 受侵犯引起结节周围出血，可坏死形成 空洞，空洞的内壁常光滑 ，若空洞内出 现含气新月征或洞内见球形病灶，则提 示真菌感染。
2．1．1．11 局灶磨玻璃影