评审分数
年 月 日
省高级人民法院
管理人评审委员会
评审意见
签名：
年 月 日
注：提交申报表及相关材料一式八份（A4纸张），并附相同内容的电子文档资料。表格内容所涉材料复印件附后，并提供原件供核对。
执业业绩
业务收入
（最近三年年均业务收入）
执业年限
（注明成立时间）
受表彰情况
（如因依法纳税、工作优秀等获地市级以上奖励）
执业能力
办理民商事案件数量
（需提供案号、当事人名称、受理法院）
办理企业破产案件的经验
（所内是否有专职律师受聘于清算组，办理过企业破产、清算事务及其数量，办理政策性破产案件、省属国有大中型企业破产清算事务的须注明）
福建省企业破产案件管理人
名册入册申请书
（适用于律师事务所）
单位名称：
填写日期：
福建省高级人民法院编制法定代表人
联系电话
（手机及固话）
工作联系人
（可以多个）
联系电话
（手机、传真及固话）
开户银行
银行账号
执业证书号码
及审批单位
机构规模
从业人数
（只算专职律师）
办公场所
（应写明为租赁或自购，及面积大小）
专业水准
发表文章数
（为最近三年在省级以上公开发行的刊物上发表过民商事法律方面文章或专著的数量，应提供刊物名称、年份、期数、起始页码、作者姓名及文章复印件）
二级以上律师人数
执业责任保险
（最近三年所内律师参加执业责任保险的人数）
自我评述
（略。）
……（我所自愿申请编入福建省高级人民法院管理人名册，遵守《中华人民共和国企业破产法》、《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》、《最高人民法院关于审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》等相关规定，认真履行职责，承担法律责任。）
负责人签名：
（公章）
年 月 日
专业人员及其业绩特长
序号
姓名
性别
年龄
职称
最高学历
及所学专业
专业资格
及获取时间
业绩及特长
1
2
3
4
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6
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8
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21
…
审批情况
律师协会对以上材料真实性以及有无被行政处罚或纪律处分
情况的证明
（公章） 年 月 日
省高级人民法院
管理人评审委员会