出耐药菌株、复发率高 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
4
John et al. Surg Clin N Am 89. 2009: 421–437
• 继发性腹膜炎或腹腔脓肿 • 脓毒症 • 严重脓毒症 • 脓毒症休克 • 多器官功能不全或衰竭
SIA I的常见病因（一）
吻合口瘘
黄家驷外科学(第六版)
严重腹腔感染概念
• 严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓 毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发 生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消 化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现 在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
– 引流、更换引流 – 适度清创 – 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 – 确定性手术
感染源控制措施
腹腔冲洗
• 100ml/kg-200ml/kg • 物理减菌 • 减少坏死组织和种种炎性介质 • 广泛腹腔冲洗，不会导致感染的扩散 • 抗休克作用
– 便于清除感染坏死组织 – 彻底 – 及时止血 – 及时发现肠外瘘等并发症 – 创伤大、并发症相对多
微创引流
• 损伤控制原则 • 途径：腔镜/超声/CT引导/内镜/介入/腔道 • 可反复实施 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
*克氏外科学（17版）.Sabiston.Textbook.Of.Surgery.17Th.Ed
腹腔感染的发病率在增加
弥漫腔感染诊治指南
严重脓毒症与脓毒症休克指南
感染源控制
– 腹腔感染 – 皮肤软组织感染 – 有计划多次剖腹术
复苏支持的极限
• SIRS期：
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征） :
感染源控制措施
IAI感染源控制原则
复杂腹腔感染
• 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 • 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 • 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） • 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） • 非外伤性小肠结肠穿孔 • 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 • 腹部手术后腹腔内感染 • 术后吻合口瘘合并腹腔感染 • 胰腺炎合并感染
复杂腹腔感染的临床表现
source control
• 复苏可以很成功 • 脏器功能支持水平可能很高 • 但作用有限 • 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
– 腹腔感染的感染源控制 – 坏死性筋膜炎的治疗
复苏与器官功能支持的目的
• 促进病人的直接恢复
– 大手术、创伤术后、感染源控制手术后
• 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
复杂腹腔感染的诊治策略
• 社区获得性感染
– 化脓性阑尾炎、阑尾脓肿 – 消化道穿孔并腹膜炎
• 医院获得性感染
– 术后吻合口瘘合并腹腔感染 – 胰腺炎合并感染 – 手术部位感染 – 通气相关肺炎 – 导管相关感染
定义
狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿； 广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病； 复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官 进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollo
•WBC > 12,000 cells/ml,
Septic shock
<4,000 cells/ml or >10% immature forms
Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitation
ACCP/SCCM consensus conference 1992
第三型腹膜炎
• 定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素
治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出, 亦称为复发性或持续性腹膜炎。
• 特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，
免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作 的腹腔感染。
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹