• 一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治 疗 • 呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上 腺素，异丙间羟胺
抗凝治疗
• 抗 凝 药 物 ： 普 通 肝 素 （ UFH ） 、 低 分 子 肝
(LMWH)、华法林（口服） • 抗凝的禁忌症 ：活动性大出血、凝血功能障 碍、未予控制的严重高血压等。
• 咳嗽
临床表现
二、肺栓塞体征
呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿
啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出
现血压下降甚至休克；
发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。 三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增 粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
溶栓治疗
时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内；溶栓应尽可能在 PTE确诊的
前提下慎重进行 适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右 室功能均正常者不推荐进行溶栓 禁忌证：活动性内出血；近期(2个月视为相对禁忌证；相对禁忌症包括近期大
PTE的诊断
• 疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素 的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单 侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查： 动脉血气分析、心电图检查、X线检查、超声心动图、血浆D二聚体 • 确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确
护理措施
抗凝与溶栓治疗的护理
按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监 测疗效及不良反应。 • 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础APTT、 PT及血常规，观察有无出血征象。 • 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无 出血征象。 • 溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免反 复穿刺血管，留臵套管针以便取血。
护理措施
用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等 相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。
消除再栓塞的危险因素
右心功能不全的护理 钠摄入。 低排血量和低血压的护理
急性期绝对卧床休息，
按需给予强心剂，限制水
恢复期预防下肢血栓形成。
健康指导
• 卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷， 勿用力咳嗽，以免引起咯血。 • 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测， 包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。 如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。 • 饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维 生素、粗纤维食物的摄入。
护理措施
一般护理 • 休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进 行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一 般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。 • 给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3—4 升/分,以提高动脉氧分压。 • 保持大便通畅 • 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 • 生活护理 • 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减 少恐惧感。
15分钟以上。 非大面积 PTE（ non-massive PTE）未出现休 克和低血压的PTE
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
PTE的治疗
• 一般处理与呼吸循环支持治疗
• 抗凝治疗
• 溶栓治疗
• 肺动脉血栓摘除术
• 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
• 放置腔静脉滤器
一般处理与呼吸循环支持治疗
滴24h
• 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)
50-l00mg 持续静脉滴注2h
溶栓治疗
并发症： •
• 最重要的并发症是出血，发生率约为5％； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等
针对以下病历进行护理查房
• 患者，关浩明，男，40岁，既往史：一个月闪 曾有晕厥史，最近经常出现胸闷、气促。病情 介绍：6月10日13：30在家突然出现晕厥一次、 约一分钟缓解，家人紧急送入急诊科就诊，在 就诊过程中，再次出现昏迷，体查小腿腘窝处 有一肿块 • 入院查体：T38.0℃ P 90次/分 Ｒ20次/分 BP118/72mmHg，入院诊断：肺栓塞
临床表现
一、肺栓塞症状：
• 不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动 后明显，呼吸频率>20次/分 • 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)
• 晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作 的一过性意识丧失。
• 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 • 咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称 为“肺梗死三联征”
使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加 用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～ 5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/ 低分子肝素重叠至少4～5d, INR连续二天达2-3后停用 监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR 持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或 终生
• 普通肝素
静脉： 2000 ～ 5000IU 或 80IU/kg 静注，继 以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h • 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和 低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日 1—2 次， 需使用5—10天
抗凝治疗
华法林：
手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不 全等。
常用溶栓药物
• 尿激酶(UK）
负 荷 量 4 4 0 0 IU/kg， 静 注 1 0 min ， 随 后 以 2 2 0 0 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h
• 链激酶(SK)
负荷量 250000 IU，静注 30min ，随后以 100000 IU/h 持续静
PTE流行病学特征
• 高发病率（常见病、多发病）； • 高病死率（如未及时诊治）； • 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不
能完全恢复）；
• 高漏诊率 高误诊率
肺栓塞发病机制
对呼吸功能的影响 –通气/血流比例失调 –肺不张 –肺梗死 对循环功能的影响
–肺动脉高压和右心功能障碍 –左心功能障碍 –心肌缺血
诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 • 放射性核素肺通气／灌注扫描螺旋CT和电子束CT、 磁共振显像 （MRI）、肺动脉造影
PTE的临床分型
• 急性肺血栓栓塞症
大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和
低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压
<90mmHg,或较基础值下降幅度≥ 40mmHg，持续
实验室检查
• 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、
肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也
可完全正常
• 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时Ddimer升高，若含量低于500ug/L可基本 排除
影像学检查
• X线胸片
–肺血管纹理变细、稀 疏或消失 –肺野局部浸润影 –以胸膜为基底的实变 影 (Hampton’s 隆 起) –患侧膈肌抬高 –胸腔积液 –右下肺动脉干增宽或 伴截断征 –肺动脉段膨隆 –右心室增大
常见类型, 即通常所称肺栓塞
PTE＋DVT= VTE
• 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT），PTE 常为DVT的并发症; • DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同 阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞 症（Venous thromboembolism，VTE）
护理诊断/问题
• 潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再
栓塞。
• 恐惧 • 疼痛
与突发的严重呼吸困难、胸痛有关
与抗凝治疗有关
• 有受伤的危险：出血
织缺血、缺氧引起
与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组
护理措施
• • • • • • • 一般护理 病情观察 抗凝与溶栓治疗的护理 用药护理 消除再栓塞的危险因素 右心功能不全的护理 低排血量和低血压的护理
健康指导
• 抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以 免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知
医师自己在服抗凝剂。
• 防止血液淤滞 对存在发生ＤＶＴ危险因素的人，
避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝
长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上
肢体活动。
• 降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩
肺 栓 塞
护查理房
基本概念
• 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓
子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称;
包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空
气栓塞等;
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最
护理措施
病情观察
• • 严密观察病情变化 密切观察出血征象
志改变等。 15—30分钟监测生命体征 如皮肤发绀、穿刺部位出
变化，保持呼吸道通畅。
血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神
•
观察有无下肢深静脉血栓形成征象
单侧下肢
肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，
并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。