六、知识缺乏
1、评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况。 2、向病人解释病因及愈后情况。 3、向病人解释药物作用及副作用。 4、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈 、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛 、呕吐等应及时就医。 5、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗 纤维食物的摄入。 6、抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤 后出血危险。
1.大面积肺栓塞 表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、 晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐 。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。 2.大小的肺栓塞 常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能 很差时，可以产生晕厥及高血压。 3.微栓塞 可以产生成人呼吸窘迫综合征。 4.肺梗死 常有发热、轻度黄疸。
现在身体状况
神志：神清，精神可 饮食：正常 睡眠：睡眠可 排泄：大便：2日1次，黄色成形便 小便：小便通畅，解 淡黄色尿液。 自理：生活部分自理 精神情绪状况：精神可，情绪稳定 症状：患者无胸闷气促等情况， 在吸氧的状况下指尖血氧 95-100%，双下肢未见明显水肿，现患者并未出现明显 的休克及循环衰竭征象，暂不予溶栓治疗,治疗方面以 抗凝治疗为主，密切观察患者病情变化。
四、自理能力受限（相关因素；活动无耐力，疾 病受限） 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫 生等生活护理。 2、24小时心电监护，加强巡视，及时满足患者所 需。 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强 调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信 心，并向患者说明康复程序。
五、焦虑：与生命受到威胁，对治疗不了解，对预后的担 心、环境的改变有关
相关知识
定义
由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主 干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征，肺栓塞引出的肺组织发生坏死的病理改 变，称为肺梗死。常见的栓子是血栓，其余为 少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入 的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。
临床意义
发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病 和高血压 易漏诊及误诊，国内对肺栓塞的警惕率不 高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率高，可高达20%--30% 仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者，死亡率可明 显下降，可下降至2%--8%
肺栓塞病人的护理
2014-2-27 心内科护理查房
护理查房的目的
熟悉肺栓塞疾病的相关知识； 掌握肺栓塞疾病的护理，提高急救应急处理 能力。
ห้องสมุดไป่ตู้
病例选择
床号：C10 姓名： 性别：男 年龄：35岁 责任护士： 查房人：
病史汇报
患者于入院前1年余，无明显诱因出现胸闷、气促，以 活动及劳累后症状突出，休息约3-5分钟后，上述症状 尚可缓解，夜间尚可平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端 坐呼吸；无大汗淋漓、心前区压榨感，无肩背部放射痛； 无发热；无头晕、晕厥；无咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐； 遂就诊于“海军医院”，检查胸片未见明显异常，予以 对症治疗后（具体药物剂量不详），上述症状好转。此 后上述症状反复发作，曾多次就诊于“海军医院”。于 1天前，再次出现胸闷、气促，自觉程度较前加重，休 息时即可出现，无法平卧，拟诊断：胸闷气促查因，主 诉：胸闷、气促1年余，再发加重1天，于2014年2月19 日10:07分收入院。
引起静脉血栓的危险因素
高危因素 骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创 伤/脊髓损伤 中危因素 关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/ 雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 低危因素 卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行） /年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张
辅助检查
1.血气分析 2.血浆D-二聚体测定 3.心电图 4.胸部X线检查 5.胸部螺旋CT检查 6.磁共振(MRI) 7.放射性核素显像灌注扫描 8.肺动脉造影 9.超声检查 10.静脉血栓诊断技术
诊断
临床症状及体征常常是非特异性的，且变化 颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻 重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一 定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能 力有密切关系。
1.急性肺心病 突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、 低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶 以上的患者。 2.肺梗死 突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或 胸腔积液。
3.“不能解释的呼吸困难” 栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯 一症状。 4.慢性反复性肺血栓栓塞 起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动 脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一 个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血 栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的 脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓 子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨 骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导 管有关的空气栓塞。
1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理 的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持 良好的心境。 5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心； 6、 经常给予患者语言性和非语言性的安慰
讨论
一、一般护理 1、保持室内环境安静、空气新鲜。入室后应减 少探视，保证患者充足的休息时间 2、绝对卧床休息 嘱患者床上活动时应避免突然坐起、转身及 改变体位，对于有下肢深静脉血栓形成的病 人尤为重要，以防活动使静脉血栓脱落，发 生肺栓塞。
3、监测生命体征 持续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密 观察患者面部口唇颜色、神志变化，及时询 问患者主诉。按时准确做好护理记录。床边 备抢救车、吸引器、除颤仪。 4、吸 氧 护理时要注意吸氧管通畅，最好用面罩给 氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可气管插管 行机械通气，应避免气管切开，以免在抗凝 或溶栓过程中局部大出血。
病因
提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血 液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静 脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持 续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长 期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组 织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝 反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血 栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重 要机制之一。
实验室及特殊检查
凝血四项 凝血酶原时间 国际标准化比 （PT） 值（PTINR） D二聚体 凝血酶活 动度（PTA）
2月19日
11.6
1.01
大于7500ng/ml
84.9%
2月22日
21.9
1.83
30.8%
诊疗经过
日期 2月-19日——2月 23日 抗凝 依诺肝素Q12H皮下注射 华法林3mg Qd 输液 磷酸肌酸液 丹红注射液
二、症状护理 1 胸闷、气促、呼吸困难：早期正确给予鼻导 管或面罩吸氧,流量为4-6 L/min， 还应根 据缺氧程度、血气分析结果，及时调整给氧 的流量时间和方式 2 胸痛：疼痛较轻时，指导患者放松疗法，如 听音乐、聊天等分散注意力，疼痛不能忍受 者，应遵医嘱给予镇静止痛药物，如杜冷丁 、吗啡，但应注意药物副作用，尤其是呼吸 抑制作用
二、潜在并发症：出血
1、密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过 多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背 部疼痛等。 2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最 为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无 局部皮肤颜色的改变，如发绀等。 3、抗凝治疗的护理 ① 按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及 不良反应。 ② 治疗期间需定期测定INR。
病史汇报
2月19日入院时患者面色苍白、全身冰冷、 四肢紫绀，体温36℃，脉搏133次/分，窦 性心律，呼吸32次/分，血压 116/76mmHg，SPO285%，即予半坐卧 位，加强保暖，高流量面罩10L/min吸氧， 予以华法林、肝素、改善循环、营养心肌等 对症支持治疗后，胸闷气促较前好转，四肢 紫绀变红润，SPO2上升至95%，15:00改 鼻导管4l/min吸氧， SPO2在96%以上。
3 咯血：密切观察患者咯血的性质、量、时间 ，并做好记录， 嘱患者将痰血轻轻咳出， 勿咽下，以免发生窒息，但禁止叩背排痰， 以免发生心脑肾等部位的栓塞。咳嗽剧烈时 ，可遵医嘱予镇咳药物应用。床旁备有吸引 器、气管切开包等急救器械。
5、心理护理 护理人员要多与患者交流，建立 良好护患关系，耐心细致地讲解与本病有关 的知识及治疗方法，并向患者介绍成功治疗 的经验。使患者情绪稳定，增强信心，以良 好的心态配合治疗。 6、注意保暖 特别是有休克、四肢末梢循环较差的病人
7、饮食指导 给予低脂、清淡、易消化、富含 蛋白质、维生素、纤维素的食物，注意多饮 水，多食用新鲜蔬菜水果，少食刺激性食物 ，避免便秘，必要时给予缓泻剂。 8、定期复查动脉血气及心电图 随着治疗的 进行，动脉血气分析的各项指标及心电图也 有相应的改变，要定期复查动脉血气及心电 图，观察病情变化。
实验室及特殊检查
双下肢彩超示：双侧股动脉、股深浅动脉、腘动脉、胫 前后动脉、足背动脉及伴行的深静脉、大隐静脉近心端 未见明显异常。 超声心动示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺动脉重度 高压，估测肺动脉收缩压约86mmHg以上 。 血气：入院时急查血气：PH：7.435 ，PCO2：37mmHg， PO2：22.2 ，PO2 73mmHg，SpO2：93%。 2月22日复出血气：PH：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2 ：82mmHg，SpO2：96%。 BNP：2342.17pg/ml。 胸部CT： 右肺下叶斑片影，考虑炎症。 肺动脉CTA：双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺动 脉栓塞。
下肢和盆腔静脉血栓（是公认的首位原因 占68% ） 心脏病（为我国肺栓塞的最常见原因，占 40％） 肿瘤（在我国为第二位原因，占35％） 妊娠和分娩 其他 少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞， 意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫 和异物栓塞