起止桩号
执行标准
管线实长
(m)
施工单位
施工起止日期
焊口总数
探伤口数
抽查比例
%
其
中
予制焊口
其
中
予制焊口
其
中
予制焊口
%
现场焊口
现场焊口
现场焊口
%
焊 口 探 伤 情 况
焊 工
代 号
焊 口
代 号
合格
焊口
(个)
拍片情况
抽照比例
评 片 评 级
备 注
焊口数
(个)
拍片
(张)
片长
(mm)
焊口
(%)
焊缝
(%)
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
审核人
班 ( 组 ) 长:
记 录 人 ：
建设单位代表：
年 月 日
9.2.1.2
防腐工程施工记录
工程名称
分部分项
工程名称
图 号
施工部位
施工环境
温 度
℃
施工日期
胶 结 剂
养护方法
配 比
防腐构造和施工说明：
技术负责人
施工班(组)长
施工记录人
9.2.1.3
防腐绝缘层电火花检测记录
工程名称：
记录单编号：
施工单位：
记录日期：
序
号
管
号
外 观
粘 活 力
结 构
厚度(mm)
电
火
花
检
漏
(kV)
绉
折
气
泡
凸
瘤
压
边
防
锈
底
漆
粘
结
力
留
头
长
搭
边
长
白茬
一端
中间
一端
抽检结果：
(结果及情况说明)
施工单位代表：
年 月 日
建设或监理单位代表：
年 月 日
9.2.2.1
牺牲阳极埋设记录
工程名称
施工单位
阳极
编号
埋设
日期
阳极埋设
位置描述
牺 牲 阳 极
阳
极
埋
深
工程名称
施工单位
分项名称
桩 号
设 计
挖 深
(m)
地 面
高 程
(m)
沟 底
高 程
(m)
挖 深
比 差
(±m)
沟 底
长 度
(m)
水 平
长 度
(m)
纵向角
(±°)
水平角
(°)
备 注
技术负责人
审核人
测量人
9.1.0.3
护桩测设记录
工程名称
桩 号
挖 深
(m)
桩顶高程
(m)
保护桩号
距 离
(m)
桩顶高程
(m)
备 注
9.0.1.3
石油沥青防腐管出厂合格证
生 产
日 期
钢 管 规 格
根数
总长度
(m)
防 腐 规 格
钢管制ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ厂
管径(mm)
壁厚(mm)
延伸度
软化点
针入度
防腐等级
防腐单位检验员：
接收单位检验员：
防 腐 单 位
年 月 日
9.0.1.4
管道线路青苗赔偿及地貌恢复检查合格证
管线自号桩前(后)(m)至号桩前(后)
(m),经过县(市)乡(镇)村组地
年 月 日
9.1.0.1
管道竣工测量成果表
工程名称
段自 至
第页
桩号
水平距
S
(m)
里 程
(水平)
(km)
水 平 角
地面高
(m)
管 底
设计高程
(m)
挖深
或
架高
尖
向
下料角
管中心
实长
(m)
防腐
绝缘
里程
(中心实长)
(km)
下料示意图
管材
规格
备 注
·
’
”
·
’
技术负责人
审核人
测量人
编制人
9.1.0.2
管沟复测记录
规 格
单 位
数 量
检 查 内 容
说明或简图：
标高、坡度、坡向
基 座 、 支 架
接 口、接 头 材 质
防 腐 温 措 施
保 温 方 式
试 压 结 果
预 留 孔 洞 处 理
渗 水 量 试 验 结 果
管 沟 土 质 情 况
记录人：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
施工班长：
年 月 日
其他代表：
年 月 日
施工技术负责人
段全长(m),凡在管线两侧因管线施工损坏的树木、
竹子、房屋及各类作物已按有关文件处理和赔偿清楚。
管沟回填、堡坎砌筑、地貌恢复已检查合格，末留下任何
遣留问题。
村长：
组长：
村民代表：
年月日
施工单位代表：
建设单位代表：
年月日
9.0.3.4
管道工程隐蔽检验记录
工程名称
施工单位
分项名称
隐蔽部位
设 计 图 号
材 质
技术负责人
审核人
测量人
9.1.0.4
管沟开挖及回填检查记录
工程名称
管沟位置
自第号桩至第 号桩
管沟开挖
管沟情况
管沟深度
管沟情况
要求宽度
实挖宽度
平整度
中心偏移
（m）
实长
（m）
设计深度
（m）
实挖深度
（m）
上口宽度
（m）
沟底宽度
（m）
上口宽度
（m）
沟底宽度
（m）
99
0.7
0.70
0.6
0.5
0.6
0.51
管沟回填
年 月 日
制表人
年 月 日
9.2.1.1
防腐绝缘施工记录
工 程 名 称
施 工 单 位
除 锈 情 况
防 腐 等 级
防腐层
施工地点
锅 号
配
合
比
软 化 点
针 入 度
延 伸 率
熔化温度
涂刷温度
厚 度
粘 附 力
表面检查
涂刷日期
底
漆
配 合 化
沥 青 熔 化 温 度
搅 拌 温 度
沥 青 ％
汽 油 ％
结
论
施工单位代表：
施工班长
记录人
年 月 日
9.2.2.4
管道静电接地测试记录
工程名称
分部分项工程名称
管 线 号
法 兰 或 螺 纹 接 头
系 统 接 地
接头型式
跨接导线规格
跨接导线材质
电阻值()
接地线
对地电阻
()
附跨接方式简图：
施工技术负责人
施工班长
测 试 人 年 月 日
建设单位代表
年 月 日
9.2.3.1
管道线路构筑物施工检查记录
(m)
填色料
重量
(kg)
各接点质
量及绝
缘情况
检查片埋
设情况
备 注
型
号
数
量
重 量
单重
总重
施工技术负责人
施工班长
记录人
年 月日
9.2.2.2
牺牲阳极电参数测试记录
工程名称
施工单位
阳
极
组
编
号
管对地电
位差(V)
阳极对管
电位差(V)
阳极对地
电位差(V)
阳极组输
出电流(mA)
保护电位
(V)
阳极接地
电阻()
阳极埋设处土壤
年 月 日
检 件 名 称
防 腐 区 段
防 腐 等 级
涂料种类及配合比
防腐厚度(mm)
设计或规范要求值(kV)
设 计 要 求
实 际 厚 度
检 测 结 果
检测部位
检测值(kV)
检测部位
检测值(kV)
施工技术负责人
审核人
检测人
9.2.1.4
煤焦油瓷漆成品管防腐抽样检查记录
工程名称
施工单位
防腐等级
防腐日期
年 月 日
细土回填情况
二次回填情况
地貌恢复情况
其他情况
施工单位代表
年月日
监理单位代表
年月日
建设单位代表
年月日
9.1.1.1
管道焊口统计表
姓 名
焊 工 代 号
焊 口 数 量
焊 口 等 级
备 注
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
审 核 人：
年 月 日
制 表 人：
年 月 日
9.1.2.1
焊口超声波探伤综合报告
工程名称：
管线规格
起止桩号
执行标准
序
号
构筑物名
称和形式
位 置
(桩号)
材 料
类 型
构 筑 物 尺寸
长×宽×高＝(m3)
检查验
管线实长
(m)
施工单位
焊口总数
探伤口数
抽查比例
%
其
中
予制焊口
其
中
予制焊口
其
中
予制焊口
%
现场焊口
现场焊口
现场焊口
%
焊 口 探 伤 情 况