基因检测知情同意书
姓名：年龄：性别：
病情介绍和建议：
患者目前初步诊断为非小细胞肺癌。

为进一步了解肿瘤药敏、毒副作用等，为用药提供评估依据，现需进行（）基因检测。

一、风险与不适
1、由于受检者个体差异或样本不符合要求，可能造成检测失败。

2、如果受检者前期接受过异体输血、移植手术、免疫细胞治疗等，会引入外源DNA，也会影响检测结果。

3、该检查结果仅供参考，不作为最终诊断结果，相关治疗以临床医生判断为准。

二、受益
通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您治疗提供必要的建议或为疾病的研究提供有益的信息。

同时您将获得肺癌组织靶向药物基因检测全额资助。

四：受检者知情同意：
我已经阅读了本知情同意书。

我已知晓该检测的性质、预期的目的、风险和必要性，对其产生的疑问已经得到医生的解答。

我承诺提供的个人资料真实可靠。

我同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并允许检测机构通过该检测数据获得相应的知识产权，我同意授权医院及检测机构对检测涉及的血液、血浆和医疗废弃物等进行处理。

受检者声明：
我已知晓上述所有内容，愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。

受检人/法定监护人签名：与受检者关系（监护人填写）：
日期：年月日
我已准确告知受检者（或其授权家属）该检测性质、预期目的、风险及局限性，并且解答了受检者（或其授权家属）的相关问题，我已征得受检者（或其授权家属的同意来开展该检测服务内容告知受试者并对受试者的提问进行了解答，受试者自愿参加本项临床试验。

并给其一份签署过的知情同意书副本。

医生签名：日期：年月日。