易制毒化学品合法购用申请表
（请用正楷仔细填写、由购买经办人亲自送交实际生产经营使用地县级公安禁毒部门）
申请人
︵Hale Waihona Puke 个人只许购买三类︶
名 称
通讯地址
（实际生产经营使用）
注册地址
（证照登记）
单位（企业）类型
证照号码
法人代表/负责人
电话手机
/
分管领导
电话手机
/
购买经办人
（信息员）
身份证号
电话/手机
/
购买事项
品名
具体用途
年需求量
现有库存
申请人声明及签章
我单位（本人）将严格遵守《易制毒化学品管理条例》，建立内部安全管理制度，落实专人负责、如实登记，自觉接受监督检查。保证所有易制毒化学品用于本单位（本人）合法用途，任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自出售或转让。如违反上述承诺，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
单位负责人签名（公章）：
年 月 日
公安签注
办理人： 日期：
领导批示（专用章）：
【随表提交】公司、企业、农民专业合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社会团体、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信。使用单位自行出具的合法使用说明（个人的由使用地村居或派出所出具).购买经办人的身份证及复印件；单位委托书。④易制毒化学品生产、经营单位的《（非）药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。⑤上述证照、购买经办人发生变更或购买品名增加的需重新提交。