癌性胸水的诊断和治疗
一.概述
定义：
癌性胸水,也叫恶性胸腔积液,是一种常见的肿瘤并发症。

46-64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液。

常见于肺癌、乳腺癌，其次为恶性淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮癌(多为血性积液)、食管癌、胃癌、贲门癌及病因不明的恶性肿瘤。

胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。

胸腔积液的形成以下列因素有关：
1.毛细血管通透性增加；
2.静脉流体静压增高；
3.淋巴液流体静压增高；
4.胶体膨胀压降低；
5.胸腔内负压增加。

胸腔积液的形成是多种因素综合作用的结果，但癌性胸腔积液最常见的原因还是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及因纵膈转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵膈淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增加。

在罕见情况下，肿瘤细胞局部蛋白分泌或释放也是原因之一。

二.恶性胸腔积液的诊断
1.病史：
呼吸困难、胸痛、胸闷、气喘、咳嗽、血痰、体重下降、厌食、不适等，少数患者起初无症状。

2.临床表现：
约25%的患者无症状，50-90%的原发或继发胸膜转移瘤患者一开始就有症状，90%以上的患者胸水超过500ml，大约30%的患者确诊时有双侧胸腔积液。

呼吸困难，咳嗽，胸痛是最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液发生的速度有关，与积液量关系不大。

查体：患侧胸部较健侧饱满，语颤减低，胸腔积液水平下叩诊实音，呼吸音消失。

大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。

壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射；大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛。

3.辅助检查:
1）胸部x线检查。

少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。

肺下积液出现膈升高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。

叶间包裹积液时在胸膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可确定部位。

2）超声波探查。

能较准确选定穿刺部位，对诊断、鉴别诊断有助。

3）CT，MRI检查。

对胸膜间皮瘤引起的胸腔积液有诊断
价值。

4）病理诊断：胸水细胞学。

经上述各种检查难以明确诊断时可在胸腔镜引导下胸膜肿物活检。

三.胸腔积液治疗方法
1.全身治疗
恶性胸腔积液常是手术不能治愈的晚期恶性肿瘤的并发症。

因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳治疗，尤其是对化疗敏感的肿瘤，首选全身化疗以控制原发肿瘤及胸腔积液。

但对于全身治疗抗拒的肿瘤，以及既往多次全身治疗不再有效的患者，需局部对症治疗以缓解症状。

对于纵膈肿瘤或淋巴结肿大等原因引起的胸腔积液，尤其是对于放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等，可选用放疗。

不良反应可有放射性肺炎等。

对于那些必须要局部处理的患者，才考虑做胸腔穿刺术。

局部治疗最常见的治疗方法为采用博来霉素或四环素或强力霉素等胸膜硬化剂治疗，如胸膜硬化剂无效，考虑使用滑石粉，也可考虑胸膜切除术。

另外腔内注射药物也很常用。

(1) 胸腔内用药胸膜硬化剂:四环素1g+5%GS50ml/胸腔内注射。

（2）滑石粉：本品比博来霉素或四环素更有效，但胸痛明显。

通常在局麻下将本品以颗粒悬液的形式注入胸腔。

其他方法不管用时采用。

（3）胸腔内用药抗肿瘤药物：
博来霉素；丝裂霉素；氮芥；顺铂，榄香烯乳。

（4）生物制剂：白介素-2，短小棒状杆菌（CP），济南假单胞菌疫苗（PVI），康赛宁，肿瘤坏死因子（TNF）。

四.胸腔穿刺置管术
我院常用胸腔穿刺置管术（具有以下优点）
1）操作方便，局部密封性好，置入的导管质地柔软，局部无刺激性，组织相容性好，管径细，直径为1.7mm，对血管损伤小，用于胸腔置管较安全。

2）留置时间长，避免了反复穿刺放液老办法给病人带来的痛苦，而且不易形成气胸，减少了感染发生的机会，长期携带不影响生活质量，
也减轻了护理人员工作量。

3）采用胸腔置管引流方便，胸水引流彻底，疗效较单次穿刺高，同时避免多次穿刺的痛苦，减少感染机会，病人易于接受
1. 病人体位：
患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2. 穿刺点定位：
先行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7—9肋间；腋后线7—8肋间；腋中线6—7肋间；腋前线5—6肋间。

包裹性胸腔积液，可结合X线及B 超定位进行穿刺。

常规消毒铺巾、麻醉后，左手固定穿刺点皮肤，右手持可分离一次性穿刺针穿入，边进针边回抽，有落空感且发现胸水进入注射器内即停止推进，用左手固定穿刺针，右手将J 型引导钢丝从针栓中间孔处插入至腔隙内，再将中心静脉导管顺暴露在体外的钢丝末端，逐渐向皮内推进达预定长度。

推入胸腔5～10cm，退出针套，将中心静脉导管用缝线固定于皮肤上以防滑脱，敷料贴固定导管，导管末端可接无菌肝素帽形成一套封闭的引流系统，每次抽吸完毕可用浓度为12.5～25.0U/mL肝素稀释液5mL正压封管，防止导管凝固堵塞.再次抽液时常规消毒肝素帽末端，接注射器抽取及腔内注入化疗药物。

也可直接连接引流袋，持续间断放胸水方便。

恶性胸腔积液患者绝大多数都存在悲观焦虑心理，对穿刺存在着思想顾虑。

医生及护士应运用心理学知识，向病人讲解此项治疗的目的、意义和优点以取得病人的合作，保证治疗的顺利完成。

五.胸腔穿刺置管术后护理
1)放胸水引流速度不可过快，胸水≤1000mL/次，首次≤500mL/次。

2）妥善固定好导管，防止导管脱落扭曲，严格无菌操作，每日更换引流管口敷料及消毒管口周围皮肤，如有污染，应及时更换，严禁将不慎被拉出体外的部分导管重新插入。

3）一次引流完毕，可用肝素帽封住管口，以利患者活动及休息。

经常检查肝素帽有无松动，确保导管密封良好，使外界空气无法进入胸膜腔，避免形成医源性气胸。

4）因含有大量纤维蛋白原及细胞，置管后最易引起导管堵塞.另因体位不当，都可使导管引流不畅。

如导管无液体引出时，应先检查是否打折，然后用生理盐水10～20mL从导管正压冲洗，不可向外负压吸引，以免使导管堵塞更严重。

5)如冲洗数次均无效，可用原有导丝经消毒后，予再试通，并可用稀释的肝素盐水封管预防堵塞。

6)灌注化疗药物时，应确认导管未脱出方可注入。

注入化疗药物后嘱患者平卧，每10～15min变换体位一次，使药物均匀分布。

7)患者经引流解除胸闷、气促等症状后，可循序渐进的增加患者自理范围及活动量，但应避免俯卧、过度躬屈运动、衣服摩擦等所致的导管打折、脱落、损伤脏器及引流不畅。

8)术后给予优质蛋白、低脂、低盐，富含维生素饮食，必要时补充人血白蛋白。

9)由于采用静脉导管，直径小，故未做缝合固定，导管外端连有肝素帽及开关，极易在睡觉、脱衣服时不慎拉出，置管完成后将肝素帽端用胶布固定好，密切观察，并反复向患者及家属交待随时注意导管情况，有向外脱出时要及时向医护人员报告。

10) 漏液及内出血
由于置管时间较长，或患者胸内张力高，容易致穿刺处漏液。

应观察置管处有无胸壁水肿，防止漏液的发生；漏出液较多时应及时消毒并更换敷料，加压包扎。

注意观察漏出液颜色，有无血性胸水。

11）感染
局部使用化疗药物仍有导致骨髓抑制、白细胞下降、全身抵抗力差，防止出现全身感染。

穿刺部位换药，防止局部感染。

12）防止肝功、肾功损害。